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Termintipp Nr. 11/14 vom 30. Juli 2014

Höhere Vergütung für Vertragsärzte durch Neubestimmung des Behandlungsbedarfs ohne Anknüpfung an die Vorjahre?

Hat die Neuordnung des vertragsärztlichen Vergütungsrechts mit Wirkung zum 1. Januar 2013 zur Folge, dass die zur Vereinbarung der Gesamtvergütung berufenen Vertragspartner (Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen) in den einzelnen Bezirken Kassenärztlicher Vereinigungen (KÄV) die Grundlage für die jährlichen Vergütungsanpassungen ganz neu und losgelöst von der Höhe der für das Vorjahr gezahlten Vergütungen festsetzen dürfen, wenn sie der Meinung sind, die Erkrankungshäufigkeit (Morbidität) in ihrem Bezirk sei höher als im Bundesdurchschnitt? Diese Frage steht im Mittelpunkt eines Verfahrens der für das Bundesland Sachsen-Anhalt zuständigen Krankenkassen gegen das Landesschiedsamt, das im Streit der Vertragspartner die Höhe der Vergütung festsetzen muss. Das Verfahren hat Mustercharakter für entsprechende Verfahren in anderen Bundesländern.

Aus der Gesamtvergütung werden die vertragsärztlichen Honorare im ambulanten Bereich gezahlt. Maßgebend für deren Höhe sind seit einigen Jahren nicht mehr in erster Linie die Beitragseinnahmen der Krankenkassen, sondern die Morbiditätsstruktur der Versicherten. Aufgrund bundesweit deutlicher Unterschiede bei der Höhe der Gesamtvergütung ist die Frage, ob eine basiswirksame Erhöhung rechtlich möglich ist, besonders in den KÄV-Bezirken mit einer vergleichsweise niedrigen Gesamtvergütung von Bedeutung. Allein in dem vorliegenden Verfahren, in dem es um die Erhöhung der Gesamtvergütung in den Jahren 2013 bis 2015 im Bezirk der KÄV Sachsen-Anhalt geht, beziffern sich die finanziellen Auswirkungen nach den Berechnungen der Krankenkassen auf ca. 119 Millionen Euro.

Das beklagte Landesschiedsamt hatte den zur Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung maßgeblichen Behandlungsbedarf basiswirksam und damit unabhängig von dessen Festsetzung im Jahr 2012 um insgesamt 12 % erhöht, verteilt auf jeweils 4 % in den Jahren 2013 bis 2015. Gleichzeitig wurde die Veränderungsrate (§ 87a Abs 4 S 3 SGB V) für das Jahr 2013 allein auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen auf 2,6931 % festgesetzt.

Das erstinstanzlich zuständige Landessozialgericht hat auf die Klage der Krankenkassen den Schiedsspruch in diesen Punkten aufgehoben und das beklagte Landesschiedsamt zur Neubescheidung verpflichtet. Zulässig sei nur die Berücksichtigung von Veränderungen im Vergleich zum Vorjahr; die Bestimmung der Veränderungsrate allein anhand der Behandlungsdiagnosen sei jedenfalls nicht hinreichend begründet.

Mit ihrer Revision macht die beigeladene KÄV geltend, dass § 87a Abs 4 S 1, 4 SGB V neben der Berücksichtigung von Veränderungen gegenüber dem Vorjahr eine Weiterentwicklung des Behandlungsbedarfs nicht verbiete, wenn dieser die Morbiditätsstrukturen der Bevölkerung nicht angemessen abbilde. Der Gesetzgeber habe bereits ab dem Jahr 2009 das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen übertragen wollen. In den nachfolgenden Jahren sei der Behandlungsbedarf jedoch aufgrund gesetzlicher Sondervorschriften nicht morbiditätsorientiert berechnet worden. Für das Jahr 2013 habe daher auf regionaler Ebene erstmals die Basis für eine morbiditätsorientierte Bereitstellung der Mittel geschaffen werden müssen, auf die sodann in den Folgejahren aufgesetzt werden könne. Nicht zu beanstanden sei auch, dass die Veränderungsrate allein auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen und nicht auch anhand demografischer Kriterien erhöht worden sei. Eine anteilige Berücksichtigung der seitens des Bewertungsausschusses auf der Grundlage beider Kriterien empfohlenen Veränderungsraten sei gesetzlich nicht vorgegeben.

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts wird am Mittwoch, dem 13. August 2014 um 14.30 Uhr im Elisabeth-Selbert-Saal über die Revision der Beigeladenen mündlich verhandeln.

Az.: B 6 KA 6/14 R

AOK Sachsen-Anhalt - Die Gesundheitskasse u.a. ./.

Landesschiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung

des Landes Sachsen-Anhalt

beigeladen: KÄV Sachsen-Anhalt

Hinweis zur Rechtslage:

§ 87a SGB V


(4) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr nach Absatz 3 Satz 2 vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf sind insbesondere Veränderungen
1. der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
2. der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
3. von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsa-men Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beruhen,
4. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von Verlagerungen von Leistungen zwi-schen dem stationären und dem ambulanten Sektor und
5. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung;
dabei sind die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß Absatz 5 zu be-rücksichtigen. Bei der Ermittlung des Aufsatzwertes für den Behandlungsbedarf nach Satz 1 für eine Krankenkasse ist ihr jeweiliger Anteil an dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr vereinbarten, bereinigten Behandlungsbedarf ent-sprechend ihres aktuellen Anteils an der Menge der für vier Quartale abgerechneten Leistungen je-weils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung anzupassen. Die jeweils jahresbezogene Verände-rung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung ist auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 einerseits sowie auf der Grundlage demografischer Kriterien (Alter und Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zu-sammenfassung der vom Bewertungsausschuss als Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilten Raten zu vereinbaren. Falls erforderlich, können weitere für die ambulante Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangezogen werden.



 

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