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Termintipp Nr. 12/14 vom 27. August 2014

Sind Kosten für die Behandlung mit Lucentis voll zu übernehmen?

Lucentis ist als Arzneimittel für die Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration, einer weit verbreiteten Augenkrankheit, in einer "Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch" zugelassen. Ein Arzt muss es ‑ gegebenenfalls mehrmals in Zeitabständen ‑ ins Auge des Patienten injizieren. Gesetzlich Krankenversicherte können die Behandlung bisher nur privat-, nicht aber vertragsärztlich erhalten. Injektionen ins Auge sind nämlich bisher nicht in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen, der die vertragsärztlichen Leistungen abschließend festlegt.

Die Klägerin ist Alleinerbin des verstorbenen, bei der beklagten Krankenkasse versichert gewesenen J. B. (im Folgenden: Versicherter). Der Versicherte beantragte, die Kosten für drei Lucentis-Injektionen wegen altersbedingter Makuladegeneration zu übernehmen (1523,96 Euro je Einmalspritze; 13.8.2007). Die Beklagte bewilligte dies nur in geringerem Umfang (für drei Injektionen maximal 2400 Euro Arznei, Behandlung höchstens 891,78 Euro). Denn es sei möglich, die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen. Der Versicherte beanspruchte, Lucentis zulassungskonform zu erhalten. Er vereinbarte und erhielt Privatbehandlung (Kosten insgesamt 5769,78 Euro). Das Sozialgericht hat die Beklagte antragsgemäß zur Erstattung der vollen Kosten verurteilt. Die Beklagte hat die Forderung zum Teil anerkannt. Das Landessozialgericht hat die noch auf Klageabweisung in Höhe von restlichen 2478 Euro gerichtete Berufung zurückgewiesen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3, § 31 Abs 1, § 12 Abs 1 SGB V; § 21 AMG; Art 3 Abs 1 VO EG 726/04 und §§ 6, 12 GOÄ.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am Dienstag, dem 2. September 2014, um 11.20 Uhr im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über die Revision der Klägerin (Fall 3) und über einen ähnlichen Fall auf Grund mündlicher Verhandlung ab 12.10 Uhr (Fall 4) zu entscheiden.

Az.: B 1 KR 11/13 RM. J. ./. DRV Knappschaft-Bahn-See

Rechtsvorschriften (Auszug)

 

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - 


§ 13 Absatz 3 Satz 1 Fall 2 (hier anzuwenden in der seit 1.7.2001 geltenden Fassung des Art 5 Nr 7 Buchst b SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046)


Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.


 

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