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Termintipp Nr. 14/14 vom 1. Oktober 2014

Entlastung der Sozialgerichte auf Kosten des effektiven gerichtlichen Rechtsschutzes im Krankenhausrecht?

Seit Jahren streiten Krankenhäuser und Krankenkassen über die richtige Anwendung der Regelungen über die Vergütung von Krankenhausleistungen. Welche DRG (Diagnosis Related Groups = diagnosebezogene Fallgruppe) bei welcher Diagnose und welcher Behandlung anzusetzen ist, hat für die Vergütung von Krankenhausbehandlungen entscheidende Bedeutung. Die Streitigkeiten belasten zunehmend die Sozialgerichte im gesamten Bundesgebiet; diese müssen entscheiden, wenn sich Krankenhaus und Krankenkasse über die Höhe der Vergütung für eine bestimmte Behandlung nicht einigen können. Um die Gerichte insbesondere von Prozessen mit eher geringerer wirtschaftlicher Bedeutung zu entlasten, hat der Gesetzgeber zum 1. August 2013 bestimmt, dass Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung eine streitig gebliebene Vergütung bis zu einer Höhe von 2.000 Euro gefordert wird, erst zulässig sind, wenn ein Verfahren vor einem Schlichtungsausschuss durchgeführt worden ist (§ 17c Abs 4b Krankenhausfinanzierungsgesetz <KHG>).

Die im Gesetz angesprochenen Schlichtungsausschüsse sind bislang nicht funktionsfähig; in den meisten Ländern sind solche nicht eingerichtet, in anderen können sie die Aufgaben der Abrechnungsprüfung nicht wahrnehmen. Daraus hat sich in einer Vielzahl von Fällen eine Streitfrage entwickelt, über die der 3. Senat des Bundessozialgerichts am Mittwoch, dem 8. Oktober 2014, um 9.30 Uhr im Jacob-Grimm-Saal entscheiden wird:

Sind Klagen auf eine "streitig gebliebene Vergütung" für die Krankenhausbehandlung auch dann unzulässig,
wenn ein Schlichtungsausschuss nicht besteht oder nicht handlungsfähig ist?

Diese Frage wird in der Rechtsprechung der Sozial- und Landessozialgerichte unterschiedlich beantwortet. Das Sozialgericht Berlin hat in dem vom Bundessozialgericht nunmehr zu entscheidenden Fall den Standpunkt eingenommen, dass die Klage der Charité (Universitätsmedizin Berlin) auf zusätzliche Vergütung für eine 2009 operativ durchgeführte Geburt bei einer bei der DAK krankenversicherten Frau unzulässig ist. Die Beteiligten müssten zunächst das Schlichtungsverfahren durchführen; unbeachtlich sei, dass in Berlin noch gar kein Schlichtungsausschuss errichtet sei. Schwerwiegende Nachteile für die Charité seien damit nicht verbunden, weil ihre Forderung auch später noch geltend gemacht werden könne. Wegen der nicht durchführbaren Schlichtung sei die Verjährungsfrist gehemmt. Die Charité und die DAK als beteiligte Krankenkasse halten diese Ansicht übereinstimmend für falsch, zumindest für Krankenhausbehandlungen aus der Zeit bis zum 31. Juli 2013 und wollen in diesem Verfahren ihre Differenzen über die korrekte Abrechnung der 2009 durchgeführten Geburt geklärt wissen. Inzwischen hat der Gesetzgeber reagiert und in § 17c Abs 4 Sätze 9 ff Krankenhausfinanzierungsgesetz bestimmt, dass dann, wenn ein Schlichtungsausschuss bis zum 31. August 2014 nicht errichtet ist, die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz, die vorrangig für die Festsetzung von Pflegesätzen und Entgelten zuständig ist, die Funktion auch des Schlichtungsausschusses haben soll. Das Bundessozialgericht wird auch zu klären haben, wie sich diese Regelung auf die Vielzahl der derzeit schon bei den Gerichten anhängigen Verfahren auswirkt.

 

Az.: B 3 KR 7/14 RCarité - Universitätsmedizin Berlin ./. DAK-Gesundheit

Hinweise zur Rechtslage:

 

§ 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz -Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Schlichtungsausschuss (Fassung: 1.8.2014)

 

(4) Die Ergebnisse der Prüfungen nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch können durch Anrufung eines für die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsamen und einheitlichen Schlichtungsausschusses überprüft werden. Aufgabe des Schlichtungsausschusses ist die Schlichtung zwischen den Vertragsparteien. Der Schlichtungsausschuss besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden sowie Vertretern der Krankenkassen und der zugelassenen Krankenhäuser in gleicher Zahl. Die Vertreter der Krankenkassen werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen und die Vertreter der zugelassenen Krankenhäuser von der Landeskrankenhausgesellschaft bestellt; bei der Auswahl der Vertreter sollen sowohl medizinischer Sachverstand als auch besondere Kenntnisse in Fragen der Abrechnung der DRG-Fallpauschalen berücksichtigt werden. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen und die Landeskrankenhausgesellschaft sollen sich auf den unparteiischen Vorsitzenden einigen; § 18a Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Der Schlichtungsausschuss prüft und entscheidet auf der Grundlage fallbezogener, nicht versichertenbezogener Daten. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren mit der Landeskrankenhausgesellschaft die näheren Einzelheiten zum Verfahren des Schlichtungsausschusses sowie Regelungen zur Finanzierung der wahrzunehmenden Aufgaben. Kommt keine Vereinbarung zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 auf Antrag einer Vertragspartei. Wenn bis zum 31. August 2014 kein Schlichtungsausschuss anrufbar ist, ist die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zu seiner Bildung übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 wahrzunehmen. Für diese Zeit kann die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 unter Berücksichtigung der Vorgaben von Satz 3 einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten.

(4b) Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle nach Absatz 2 Satz 3, Absatz 3 Satz 7 und Absatz 4a Satz 5 sowie des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach Absatz 3 und der Schlichtungsausschüsse nach Absatz 4 ist der Sozialrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung. Bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, ist vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt.

 

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