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Termintipp Nr. 17/11 vom 1. November 2011

Darf eine Krankenkasse Prämien an ihre Versicherten in Höhe eines Selbstbehalts vorsehen?

Streitig ist, ob die beklagte Bundesrepublik Deutschland verpflichtet ist, eine Satzungsänderung der klagenden, bundesweit tätigen Betriebskrankenkasse (BKK) zu genehmigen. Art I § 13a ihrer Satzung erlaubt in der bisherigen Fassung freiwilligen Mitgliedern, die sich für vollständige Kostenerstattung entschieden haben, jeweils für ein Kalenderjahr einen Tarif mit der Höhe nach gestaffeltem Selbstbe­halt und Beitragserstattung in dieser Höhe zu wählen. Der Verwaltungsrat der Klägerin beschloss, ua Art I § 13a der Satzung wie folgt zu ändern:

"Mitglieder können für sich und ihre familienversicherten Angehörigen abhängig von der Höhe ihrer jährlichen beitragspflichtigen Einnahmen jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der BKK zu tragenden Kosten übernehmen (Selbstbehalt). Dabei gelten folgende Staffelungen:

‑ Mitglieder, deren beitragspflichtige Einnahmen über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, können einen Selbstbehalt von EUR 600 jährlich übernehmen 
‑ Mitglieder, die gemäß § 240 SGB V Abs 4 Satz 1 den Mindestbetrag bezahlen, können einen Selbstbehalt von EUR 200 jährlich übernehmen
‑ Mitglieder, die einen Beitrag oberhalb des Mindestbeitrags und unterhalb der Beitragsbemes­sungsgrenze bezahlen, können einen Selbstbehalt von EUR 400 jährlich übernehmen. …

Für die Dauer der Entscheidung für den Selbstbehalt erstattet die BKK dem Mitglied einen Teil der für den Erstattungszeitraum gezahlten Beiträge als Prämie. Dabei gilt folgende Höhe der Erstattungsbeiträge:

‑ Der Erstattungsbetrag beträgt EUR 600 bei einem Selbstbehalt von EUR 600 
‑ Der Erstattungsbetrag beträgt EUR 400 bei einem Selbstbehalt von EUR 400
‑ Der Erstattungsbetrag beträgt EUR 200 bei einem Selbstbehalt von EUR 200
… Ebenfalls werden die Kosten für die Inanspruchnahme von Leistungen durch nach § 10 SGB V versicherte Angehörige, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, nicht auf den Selbstbehalt angerechnet. …(.)"

Die Beklagte lehnte es ab, die Satzungsänderung zu genehmigen. Aufgrund der vorgesehenen Prä­mie in Höhe des Selbstbehalts treffe die den Tarif wählenden Mitglieder kein Risiko. Die Klägerin hat zur Begründung ihrer Klage vorgetragen, das Gesetz verlange für Wahltarife mit Selbstbehalt kein beim Versicherten verbleibendes Restrisiko. Das Landessozialgericht ist dieser Auffassung gefolgt und hat die Beklagte verurteilt, die Satzungsänderung zu genehmigen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 53 Abs 1 SGB V und des § 131 Abs 2 SGG. Es entspreche dem Wesen des Wahltarifs "Selbstbehalt", dass bei den Versicherten ein Restrisiko verbleibe. Das Landessozialgericht habe verfahrensfehlerhaft ohne versicherungsmathematisches Gutachten oder plausible Darlegung der Finanzierung entschieden.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts wird über die Revision nach mündlicher Verhandlung am Dienstag, dem 8. November 2011 um 10.30 Uhr (Elisabeth-Selbert-Saal I) entscheiden.

Az.: B 1 A 1/11 R

      

SEKURVITA BKK ./. Bundesrepublik Deutschland

 

Hinweis auf Rechtsvorschriften:

 

§ 53 Abs 1, 8 Satz 4 und Abs 9 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Wahltarife in der Fassung durch Art 1 Nr 3c GKV-Finanzierungsgesetz vom 22.12.2010 (BGBl I 2309).

(1) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt). Die Krankenkasse hat für diese Mitglieder Prämienzahlungen vorzusehen.

(8) …. Die Prämienzahlung an Versicherte darf bis zu 20 vom Hundert, für einen oder mehrere Tarife einschließlich Prämienzahlungen nach § 242 30 vom Hundert der vom Mitglied im Kalenderjahr getra­genen Beiträge mit Ausnahme der Beitragszuschüsse nach § 106 des Sechsten Buches sowie § 257 Abs. 1 Satz 1, jedoch nicht mehr als 600 Euro, bei einem oder mehreren Tarifen einschließlich Prä­mienzahlungen nach § 242 900 Euro jährlich betragen. …

(9) Die Aufwendungen für jeden Wahltarif müssen jeweils aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen Wahltarifen auf Dauer finanziert werden. Die Krankenkassen haben darüber der zuständigen Aufsichtsbehörde regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, Rechenschaft abzulegen. Sie haben hierzu ein versicherungsmathematisches Gutachten vorzulegen über die wesentlichen versicherungsmathematischen Annahmen, die der Berechnung der Beiträge und der versicherungstechnischen Rückstellungen der Wahltarife zugrunde liegen.

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