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Termintipp Nr. 17/13 vom 10. Dezember 2013

Wann hat ein Krankenhaus Anspruch auf Vergütung der Behandlung Versicherter mit einer neuen Methode?

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte A. litt an einer schweren aplastischen Anämie (SAA). Hieran erkranken in Deutschland nur 80 bis 160 Menschen jährlich neu. Da es bei der immunsuppressiven Therapie der Versicherten zu mehrfachen Infektionen kam, transplantierte das klagende Krankenhaus unter anderem vollstationär (18. Juni bis 26. August 2004) allogene Stammzellen einer Tante der Versicherten. Deren Gewebemerkmale stimmen nur zur Hälfte mit jenen der Versicherten überein. Der Kläger berechnete 116 428,57 Euro (Fallpauschale A04A sowie drei teilstationäre Behandlungen). Die Beklagte weigerte sich, zu zahlen: Die angewandte experimentelle Therapie sei nur im Rahmen kontrollierter klinischer Studien unter Beachtung aller dem Patientenschutz dienenden Sicherungen zu vergüten. Der Kläger verweigere vollen Einblick in die diesbezüglichen Behandlungsunterlagen. Nach Klageerhebung hat der Gemeinsame Bundesausschuss die allogene Stammzelltransplantation mit nicht-verwandtem Spender bei SAA als eine für die Versorgung mit Krankenhausbehandlung erforderliche Methode bestätigt (Beschluss vom 28. Mai 2009). Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Das Landessozialgericht hat ihre Berufung zurückgewiesen: Krankenhäuser dürften vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Behandlungsmethoden abrechnen, wenn sie nicht offensichtlich ungeeignet seien. Vom Gemeinsamen Bundesauschuss ausgeschlossene Behandlungsmethoden seien nur bei Teilnahme an einer klinischen Studie zu vergüten. Zudem habe die Versicherte nach den Grundsätzen grundrechtsorientierter Auslegung Anspruch auf die Behandlung gehabt.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 137c, 275 Abs 1 Nr 1, § 276 Abs 2 S 1 SGB V sowie der §§ 62, 120 Sozialgerichtsgesetz. Der Verbotsvorbehalt des § 137c SGB V dispensiere Krankenhäuser nicht davon, den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu beachten. Geringere Anforderungen ergäben sich nur bei - hier nicht belegter - Teilnahme an klinischen Studien. Das Landessozialgericht habe nicht alle Voraussetzungen grundrechtsorientierter Auslegung festgestellt.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am Dienstag, dem 17. Dezember 2013 um 12.15 Uhr im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über die Revision der Beklagten zu entscheiden.

Az.: B 1 KR 70/12 R
Universitätsklinikum ./.  AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse


Hinweis auf Rechtsvorschriften:

§ 2 Abs 1 S 3 SGB V (idF durch Art 1 Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen <Gesundheits-Reformgesetz – GRG> vom 20.12.1988, BGBl I 2477, mWv 1.1.1989):

Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

Auszug aus § 137c SGB V (idF durch Art 1 Nr 106 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-Modernisierungsgesetz – GMG> vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv 1.1.2004):


§ 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 überprüft auf Antrag eines Spitzenverbandes der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Kranken-hausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht, erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Richtlinie.
(2) … Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden; die Durch-führung klinischer Studien bleibt unberührt.

Auszug aus § 8 Abs 1 Krankenhausentgeltgesetz (idF durch Art 5 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser <Fallpauschalengesetz - FPG> vom 23.4.2002, BGBl I 1412 mWv 1.1.2003):


§ 8 Berechnung der Entgelte
(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen. ...

 

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