Navigation und Service

Termintipp Nr. 17/14 vom 10. November 2014

Müssen Krankenkassen Präimplantationsdiagnostik leisten?

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger leidet an einem Gendefekt, der eine vererbli-che, das Gehirn betreffende Gefäßerkrankung mit schweren Verläufen bis hin zur Demenz verursacht (zerebrale autosomal dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukoenzephalopathie <CADASIL>). Er und seine Ehefrau wollen vermeiden, dass gemeinsame Kinder Träger des Gendefekts werden. Deswegen entschlossen sie sich zur künstlichen Befruchtung (IVF), um vom Gendefekt betroffene befruchtete Eizellen durch die erst in diesem Stadium hier mögliche Präimplantationsdiagnostik (PID) feststellen und nicht sie, sondern andere Embryonen der Ehefrau einpflanzen zu lassen. Sie veranlassten hierfür zunächst in Deutschland auf eigene Kosten vorbereitende medizinische Maßnahmen (insgesamt 478,96 Euro). Die Beklagte lehnte den danach gestellten Antrag des Klägers ab, ihm einen Zuschuss zu kombinierten PID-IVF-Behandlungszyklen in der Klinik der Universität Brüssel zu gewähren. Zwei dort nachfolgend durchgeführte PID-IVF-Behandlungszyklen (25.2.2012, 18.6.2012), die von weiteren Behandlungsmaßnahmen in Deutschland begleitet wurden, blieben erfolglos. Das Sozialgericht hat die zuletzt auf Erstattung von 21 578,73 Euro Behandlungskosten und Freistellung von Kosten für zwei weitere Behandlungszyklen gerichtete Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Der Kläger habe keinen Anspruch auf Erstattung von 478,96 Euro, weil er insoweit eine Entscheidung der Beklagen nicht abgewartet habe. Im Übrigen stehe dem Kläger für die PID-IVF-Versuche kein Kostenerstattungsanspruch zu, weil es sich dabei weder um eine Krankenbehandlung des Klägers (§ 27 SGB V) handele noch die Voraussetzungen für den Anspruch auf künstliche Befruchtung (§ 27a SGB V) vorlägen

Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung des § 27 SGB V.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am Dienstag, dem 18. November 2014, um 12.20 Uhr im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über die Revision des Klä-gers (Fall 5) zu entscheiden..

 

Az.: B 1 KR 19/13 RW. K.  ./. BARMER GEK

Rechtsvorschriften (Auszug)


Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung -


§ 13 Absatz 3 Satz 1 Fall 2 (hier anzuwenden in der seit 1.7.2001 geltenden Fassung des Art 5 Nr 7 Buchst b SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046)


Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.


§ 13 Absatz 4 und 5 (hier anzuwenden in der seit 29.6.2011 geltenden Fassung des Art 4 Nr 3 Gesetz zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in Europa und zur Änderung anderer Gesetze vom 22.6.2011, BGBl I 1202)


1Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäi-schen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstat-tungsverzichts nicht der Erstattung. 2Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. 3Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. 4Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. 5Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. 6Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.


1Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in An-spruch genommen werden. 2Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.


Verordnung (EG) Nr 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29.4.2004 zur Koor-dinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (ABl Nr L 166/1 vom 30.4.2004, berichtigt in ABl Nr L 200/1 vom 7.6.2004)


Art 20 Abs 2


1Ein Versicherter, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, um eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, erhält Sachleistungen, die vom Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht werden, als ob er nach diesen Rechtsvorschriften versichert wäre. 2Die Genehmigung wird erteilt, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats der betreffenden Person vorgesehen sind, und ihr diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann.


Gesetz zum Schutz von Embryonen (Embryonenschutzgesetz)


§ 3a Absatz 1 bis 3 Embryonenschutzgesetz (eingefügt durch Art 1 Nr 1 Gesetz zur Regelung der Präimplantationsdiagnostik vom 21.11.2011, BGBl I 2228, mit Wirkung vom 8.12.2011)

(1) Wer Zellen eines Embryos in vitro vor seinem intrauterinen Transfer genetisch untersucht (Präimplantationsdiagnostik), wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.


(2) 1Besteht auf Grund der genetischen Disposition der Frau, von der die Eizelle stammt, oder des Mannes, von dem die Samenzelle stammt, oder von beiden für deren Nachkommen das hohe Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit, handelt nicht rechtswidrig, wer zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mit schriftlicher Einwilligung der Frau, von der die Eizelle stammt, nach dem allge-mein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik Zellen des Embryos in vitro vor dem intrauterinen Transfer auf die Gefahr dieser Krankheit genetisch untersucht. 2Nicht rechtswidrig handelt auch, wer eine Präimplantationsdiagnostik mit schriftlicher Einwilligung der Frau, von der die Eizelle stammt, zur Feststellung einer schwerwiegenden Schädigung des Embryos vornimmt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Tot- oder Fehlgeburt führen wird.


(3) 1Eine Präimplantationsdiagnostik nach Absatz 2 darf nur
1. nach Aufklärung und Beratung zu den medizinischen, psychi-schen und sozialen Folgen der von der Frau gewünschten genetischen Untersuchung von Zellen der Embryonen, wobei die Aufklärung vor der Einholung der Einwilligung zu erfolgen hat,
2. nachdem eine interdisziplinär zusammengesetzte Ethikkom-mission an den zugelassenen Zentren für Präimplantationsdiagnostik die Einhaltung der Vorausset-zungen des Absatzes 2 geprüft und eine zustimmende Bewertung abgegeben hat und
3. durch einen hierfür qualifizierten Arzt in für die Präimplantati-onsdiagnostik zugelassenen Zentren, die über die für die Durchführung der Maßnahmen der Präim-plantationsdiagnostik notwendigen diagnostischen, medizinischen und technischen Möglichkeiten verfügen,
vorgenommen werden. 2Die im Rahmen der Präimplantationsdiagnostik durchgeführten Maßnahmen, einschließlich der von den Ethikkommissionen abgelehnten Fälle, werden von den zugelassenen Zentren an eine Zentralstelle in anonymisierter Form gemeldet und dort dokumentiert. 3Die Bundesregierung bestimmt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere
1. zu der Anzahl und den Voraussetzungen für die Zulassung von Zentren, in denen die Präimplantationsdiagnostik durchgeführt werden darf, einschließlich der Qualifikation der dort tätigen Ärzte und der Dauer der Zulassung,
2. zur Einrichtung, Zusammensetzung, Verfahrensweise und Fi-nanzierung der Ethikkommissionen für Präimplantationsdiagnostik,
3. zur Einrichtung und Ausgestaltung der Zentralstelle, der die Dokumentation von im Rahmen der Präimplantationsdiagnostik durchgeführten Maßnahmen obliegt,
4. zu den Anforderungen an die Meldung von im Rahmen der Präimplantationsdiagnostik durchgeführten Maßnahmen an die Zentralstelle und den Anforderungen an die Dokumentation.


Die zum Vollzug der Regelungen des § 3a Embryonenschutzgesetz vorgesehene Rechtsverordnung ist am 1.2.2014 als Verordnung zur Regelung der Präimplantationsdiagnostik (vom 21.2.2013, BGBl I 2013,323) in Kraft getreten.

 

zurück zu Termintipp

Diese Seite

Von BIK geprüfte Website - zum Testbericht audit berufundfamilie