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Termintipp Nr. 1/10 vom 5. Februar 2010

Volle Kostenerstattung für eine dritte Herzklappen-Transplantat-Versorgung in London durch eine deutsche Krankenkasse?

Dem 1939 geborenen, in Deutschland lebenden und bei der beklagten Ersatzkasse versicherten Kläger wurde 1982 und 1992 in einer Klinik in London jeweils eine bioprothetische Aortenklappe (Transplantate verstorbener Organspender) eingesetzt. Die Kosten dafür trug die Beklagte voll. Im September 2005 bedurfte der Kläger erneut einer Herzklappenversorgung. Er beantragte die Kostenübernahme auch für diese risikobehaftete Operation, weil er in der Londoner Klinik seit Jahrzehnten bekannt sei und großes Vertrauen in deren Ärzte habe. Die Beklagte übernahm die Kosten dafür "anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung" beschränkt auf die Sätze in einem vergleichbaren deutschen Vertragskrankenhaus, da derartige Operationen inzwischen auch in Deutschland durchgeführt würden. Vom 25. November bis 4. Dezember 2005 erhielt der Klä­ger in London stationär ua den Aortenklappenersatz. Von dem von der Klinik in Rechnung gestellten Betrag in Höhe von ca 36.600 Euro erstattete die Beklagte knapp 24.000 Euro (Kosten einer entspre­chenden herzchirurgische Operation in Karlsruhe abzüglich 90 Euro Zuzahlung und 30 Euro Verwaltungskostenabschlag).

Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers, mit denen er ua unter Hinweis auf eine erhöhte Sterberate bei derartigen Operationen in Deutschland auch die Restkostenübernahme begehrt hat, sind ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht hat - wie schon das Sozialgericht - angenommen, dass er nach den Verhältnissen des Jahres 2005 mit bioprothetischem Herzklappenersatz inzwi­schen auch in Deutschland gleichwertig habe versorgt werden können. § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V sei durch die nur begrenzte Kostenübernahme daher nicht verletzt worden. Das Mortalitätsrisiko in der Londoner Klinik sei nicht eklatant niedriger als in deutschen Krankenhäusern. In der internationalen Literatur lasse sich nach Angaben eines sachverständigen Arztes keine Aussage zur Mortalität bei einer dritten Herzklappenoperation finden.

Mit seiner Revision beanstandet der Kläger ua eine unterlassene Beweiserhebung durch das Landessozialgericht. Da die Beklagte der stationären Auslandsbehandlung zugestimmt und damit bejaht habe, dass es eine gleichwertige Behandlungsmöglichkeit im Inland nicht gebe, sei sie im Übrigen auch beweispflichtig dafür, dass diese gleichermaßen für eine volle Kostenerstattung nötige Voraus­setzung in Wirklichkeit nicht erfüllt gewesen sei.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts wird über die Revision nach mündlicher Verhandlung am Mittwoch, dem 17. Februar 2010 um 11.30 Uhr (Elisabeth-Selbert-Saal I) entscheiden.

Az.: B 1 KR 14/09 R

       

A. ./. Techniker Krankenkasse

 

Hinweis auf Rechtsvorschriften:

§ 13 Abs 4 und 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Kostenerstattung (in der Fassung vom 14.11.2003 (BGBl I, 2190)

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europä­ischen Wirtschaftsraum anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbrin­gung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in anderen Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschafts­raum Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Er­kenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

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