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Termintipp Nr. 20/15 vom 10. Dezember 2015

Muss die Krankenkasse ein anthroposophisches Mistelpräparat bezahlen?

Seit dem 1. Januar 2004 sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich ausgeschlossen. Ausnahmen hiervon legt der Gemeinsame Bundesausschuss für Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, in Richtlinien fest.

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin erhielt nach operativer Entfernung eines Mammakarzinoms von der Beklagten zunächst eine Chemotherapie und sodann eine Therapie mit dem nicht verschreibungs-, aber apothekenpflichtigen anthroposophischen Mistelpräparat Iscador M. Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin ab, die Kosten der Therapie mit Iscador M für weitere fünf Jahre zu übernehmen. Die Klägerin ist mit ihrer Klage auf Erstattung der selbst getragenen Therapiekosten in Höhe von 1504,27 Euro bei dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht ohne Erfolg geblieben: Mistelpräparate seien nach Anlage I (OTC-Übersicht) der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (AM-RL) nur im Rahmen einer palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität verordnungsfähig. Dies gelte auch für die Verordnung anthroposophischer Mistelpräparate. Auch die Regelung der AM-RL über die Verordnung anthroposophischer und homöopathischer Arzneimittel bei schwerwiegenden Erkrankungen (§ 12 Abs 6 AM-RL) fordere die Notwendigkeit einer palliativen Therapie.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von §§ 2 und 34 Sozialgesetzbuch V (SGB V).

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am Dienstag, dem 15. Dezember 2015, um 10.50 Uhr im Elisabeth-Selbert-Saal aufgrund mündlicher Verhandlung über die Revision der Klägerin zu entscheiden.

 

Az.: B 1 KR 30/15 RB. S. ./. Bosch BKK

Hinweise zur Rechtslage:

§ 2 SGB V Leistungen

(1) 1Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, … 2Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. …

§ 34 SGB V Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel


(1) 1Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. 3Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. …
(3) … 2Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen. …

§ 12 AM-RL


(6) 1Für die in der Anlage I aufgeführten Indikationsgebiete kann die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete (seit 21.6.2012: und Anwendungsvoraussetzungen) nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist. …

Anlage I zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie - Zugelassene Ausnahmen zum gesetzlichen Verordnungsausschluss nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V (OTC-Übersicht)

… Schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung sind: …
32. Mistel-Präparate, parenteral, auf Mistellektin normiert, nur in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität.

 

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