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Termintipp Nr. 24/09 vom 24. Juni 2009

Zahnersatz aus Tschechien nur bei vorher genehmigtem Heil- und Kostenplan?

Die beklagte AOK genehmigte der bei ihr versicherten Klägerin im Juli 2004 eine zahnprothetische Versorgung gemäß dem Heil- und Kostenplan (HKP) eines in Deutschland ansässigen Vertragszahnarztes. Die Klägerin ließ die Behandlung auf dieser Grundlage allerdings nicht durchführen, sondern begab sich im März 2006 zur Zahnersatzversorgung nach Tschechien. Die Beklagte erhielt ca zwei Wochen später die - zugleich als "Kostenvoranschlag" bezeichnete - Rechnung des tschechischen Zahnarztes Dr. H. über eine Zahnersatzversorgung mit Kosten von 1.810 Euro. Sie lehnte es ab, dafür den Festzuschuss zu zahlen, weil es an der erforderlichen vorherigen Genehmigung eines HKP fehle. Klage und Berufung der Klägerin sind ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht hat einen Anspruch auf Zahlung des gesetzlich vorgesehenen Festzuschusses abgelehnt: Auch bei Zahnersatzversorgung im Ausland sei die vorherige Genehmigung des HKP erforderlich.

Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Revision. Sie meint, für die Zahnersatzversorgung in der EG könne das Genehmigungserfordernis nicht gelten. Es stelle eine unzulässige Behinderung des europarechtlich geschützten freien Dienstleistungsverkehrs dar. Das Genehmigungsverfahren halte in Deutschland Krankenversicherte davon ab, sich Zahnersatz im Ausland zu verschaffen, zumal die Anforderungen den Auslandszahnärzten unbekannt seien und von ihnen nicht beeinflusst werden könnten.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts wird über die Revision nach mündlicher Verhandlung am Dienstag, dem 30. Juni 2009 um 12.00 Uhr (Saal I) entscheiden.

Hinweise zum rechtlichen Hintergrund:

§ 55 Abs 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V, in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes <GMG> vom 14.11.2003, BGBl I 2190):

"Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Fest­zuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist…"

§ 87 Abs 1a SGB V: 

"In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenver­bände der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs 2 ent­spricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Be­handlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung ins­gesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die ge­plante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kosten­plan ausgewiesenen Befund. …"

Az.: B 1 KR 19/08 R

             

S. ./. AOK Baden-Württemberg

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