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Termintipp Nr. 2/15 vom 16. Februar 2015

Hat die Krankenkasse Versicherte auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe mit häuslicher Krankenpflege zu versorgen?

Während Versicherte unter bestimmten Voraussetzungen nach § 37 SGB V in ihrem Haushalt und ihrer Familie einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege haben, besteht Streit darüber, ob auch Versicherte, die sich über einen längeren Zeitraum in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe aufhalten, von der Krankenkasse mit häuslicher Krankenpflege zu versorgen sind.

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts wird am Mittwoch, dem 25. Februar 2015, um 11.30 Uhr im Jacob-Grimm-Saal in zwei Fällen jeweils über diese Frage zu entscheiden haben:

In beiden Verfahren macht der klagende örtliche Sozialhilfeträger gegenüber der beklagten Kranken-kasse einen Erstattungsanspruch für Zahlungen geltend, die er für die Erbringung häuslicher Kran-kenpflege durch einen Pflegedienst aufgewandt hat. Die Versicherten lebten jeweils in einer von der Beigeladenen betriebenen stationären Einrichtung zur sozialpädagogisch betreuten Unterbringung wohnungsloser Männer in Hamburg.

In dem Verfahren B 3 KR 10/14 R kam der Kläger für den unter anderem an HIV, Hepatitis C, substituierter Drogenabhängigkeit und Enzephalitis mit Wesensveränderung leidenden Versicherten im Rahmen der Eingliederungshilfe nach den §§ 53, 54 SGB XII für die Kosten der Unterbringung in der Einrichtung auf. Zur Sicherstellung der Einnahme von Medikamenten verordnete der behandelnde Arzt ihm im oben genannten Zeitraum häusliche Krankenpflege.

In dem Verfahren B 3 KR 11/14 R trug der Kläger die Kosten der Unterbringung im Rahmen der Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten nach §§ 67 ff SGB XII. Der unter mehreren chronischen Krankheiten (Herzrhythmusstörungen, Geschwür am Außenknöchel des rechten Fußes, Gastritis) leidende Versicherte erhielt ebenfalls während seines Aufenthaltes in der Einrichtung auf-grund vertragsärztlicher Verordnung häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ambulanten ärztlichen Behandlung durch einen Krankenpflegedienst. Diese umfasste das Herrichten und Verabreichen von Medikamenten und zeitweise daneben auch die Messung des Blutdrucks, das Setzen von Injektionen und Verbandwechsel.

Die Beklagte lehnte die Gewährung der Leistung gegenüber dem Versicherten jeweils ab.

Die Erstattungsklage des Sozialhilfeträgers war vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht jeweils erfolgreich, weil die Krankenkasse zur Gewährung häuslicher Krankenpflege vorrangig ver-pflichtet sei. Nur wenn nach den gesetzlichen Bestimmungen die Einrichtung bereits die Behand-lungspflege schulde, bestehe kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse. Die Einrichtung, in der sich die Versicherten aufgehalten hätten, sei nicht zur Erbringung von Behandlungspflege verpflichtet.

Mit ihren Revisionen macht die beklagte Krankenkasse geltend, in Einrichtungen der Eingliederungs-hilfe, in denen kein eigener Haushalt geführt werde, könne ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse nur bei einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege für mindestens sechs Monate oder dann bestehen, wenn sich der Versicherte nicht auf Dauer in der Einrichtung aufhalte. Die Leistungen der Eingliederungshilfe, für die der Sozialhilfeträger zuständig sei, umfassten auch Pflegeleistungen. Durch die von der Pflegekasse zu zahlende Pauschale seien diese Leistungen abgegolten. Schließlich gehöre die Hilfe zur Einnahme von Tabletten nach ärztlicher Anweisung regelmäßig zu der von Einrichtungen der Eingliederungshilfe geschuldeten Unterstützung bei den lebenspraktischen Verrichtungen.

 

Az.: B 3 KR 10/14 R
B 3 KR 11/14 R
Freie und Hansestadt Hamburg ./. AOK Rheinland-Hamburg
beigeladen: Die Heilsarmee
Freie und Hansestadt Hamburg ./. AOK Rheinland-Hamburg
beigeladen: Die Heilsarmee

Hinweise zur Rechtslage

§ 37 SGB V Häusliche Krankenpflege

(1) 1Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, ins-besondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflege-bedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. … 3Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behand-lungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Kranken-pflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, dass dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

(2) 1Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, ins-besondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflege-bedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungs-pflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der An-spruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist. …3Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. … 7Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird.

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. …

§ 43a SGB XI Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen

Für Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen, in der die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen (§ 71 Abs 4), übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in § 43 Abs 2 genannten Aufwendungen zehn vom Hundert des nach § 75 Abs 3 des Zwölften Buches vereinbarten Heimentgelts. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht überschreiten.

 

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