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Termintipp Nr. 30/10 vom 12. November 2010

In welchem Umfang kann der Schiedsspruch einer Schiedsperson zur Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege gerichtlich überprüft werden?

Streitig ist die durch einen Schiedsspruch erfolgte Anhebung der Vergütung für Leistungen der häus­lichen Krankenpflege (§ 37 SGB V) für die Zeit vom 1. Juli 2007 bis zum 31. Dezember 2008. Kläger sind die in Hessen tätigen Krankenkassen bzw Krankenkassenverbände. Beklagter zu 1 ist eine vom Hessischen Sozialministerium nach § 132a Abs 2 Satz 7 SGB V bestellte Schiedsperson. Beigeladen und seit dem SG-Verfahren ebenfalls beklagt sind zehn in Hessen tätige Verbände der Freien Wohl­fahrts­pflege (Beklagte zu 2 bis 11) und deren Dachverband (Beklagter zu 12).

Der zwischen den Klägern und den Beklagten zu 2 bis 11 im Jahr 1996 geschlossene Rahmenvertrag über die häusliche Krankenpflege nach § 132a SGB V in Hessen wurde 2001 gekündigt, aber bis zum 31. Dezember 2004 weiter angewendet. Zum 1. Januar 2005 wurde dieser Vertrag dann durch einen neuen Vertrag ersetzt (Rahmenvertrag 2005). Gemäß § 38 Abs 1 Rahmenvertrag 2005 erfolgt die Vergütung der erbrachten Leistungen nach der jeweils gültigen Vergütungsvereinbarung der Anlage 1.

Die Beteiligten konnten sich bei den Vertragsverhandlungen über diverse Vergütungsfragen nicht einigen. Der Rahmenvertrag 2005 enthielt somit nicht die zu § 38 Abs 1 vorgesehene Anlage 1. Zur Herbeiführung einer Einigung wurde deshalb im November 2006 ein Schiedsverfahren eingeleitet. Es endete mit dem Schiedsspruch des Beklagten zu 1 vom 2. Mai 2007. Darin wurden die Vergütungen der Leistungen der häuslichen Krankenpflege sowie die Hausbesuchspauschale für die Zeit vom 1. Juli 2007 bis zum 31. Dezember 2008 jeweils um 5,98 % erhöht. Dieser Entscheidung war eine Aufsummierung der Veränderungen der Grundlohnsummen der Jahre 2001 bis 2007 zugrunde gelegt worden, nachdem es zuletzt im Jahre 1999 eine allgemeine Anhebung der Vergütungen gegeben hatte. Die Kläger hatten im Schiedsverfahren eine Anhebung der Vergütungen um 3,2 % angeboten, wollten aber die Hausbesuchspauschale unverändert lassen; die Beklagten hatten eine Anhebung aller Abrechnungsposten um jeweils 15,77 % gefordert.

Im Gerichtsverfahren haben die Kläger u.a. die Nichtbeachtung der Grundsätze des § 71 SGB V über die Wahrung der Beitragssatzstabilität sowie eine unterbliebene Marktpreisanalyse gerügt und zu­nächst die Aufhebung des Schiedsspruchs sowie die Verurteilung des Beklagten zu 1 begehrt, über den Schiedsantrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Nach­dem das Sozialgericht Bedenken gegen die Verwaltungsakts-Qualität des Schiedsspruchs geäußert hatte, haben die Kläger eine - als "Hilfsantrag" bezeichnete - Klage gegen die vom Sozialgericht zuvor beigeladenen Beklagten zu 2 bis 11 sowie gegen den Beklagten zu 12 mit dem Ziel erhoben, den Schiedsspruch aufzuheben und die Vergütung durch das Gericht analog § 319 Abs 1 Satz 2 BGB nach billigem Er­messen bestimmen zu lassen. Das Sozialgericht hat die Klagen abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufungen der Kläger zurückgewiesen: Die gegen den Beklagten zu 1 ge­richtete Klage sei unzulässig, weil die Schiedsperson keine Behörde sei und der Schiedsspruch des­halb nicht als Verwaltungsakt eingestuft werden könne. Der "Hilfsantrag" sei bezüglich der Beklagten zu 2 bis 12 unzulässig und bezüglich des Beklagten zu 1 unbegründet, weil die festgelegten Steige­rungen um 5,98 % nicht offensichtlich unbillig seien.

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts wird am Donnerstag, dem 25. November 2010 um 9.30 Uhr im Elisabeth-Selbert-Saal I über die Revisionen der Kläger verhandeln. Von der Beantwortung der Frage, ob die Schiedsperson nach § 132a Abs 2 Satz 6 SGB V eine "Behörde" im Sinne des § 1 Abs 2 SGB X ist und der Schiedsspruch demgemäß als Verwaltungsakt im Sinne des § 31 SGB X qualifiziert werden kann, hängt es ab, ob die Neubescheidungsklage ("Hauptantrag") oder die Ersetzungsklage ("Hilfsantrag") richtige Klageart ist, gegen wen Klagen dieser Art zu richten sind und in welchem Um­fang der Schiedsspruch formell und materiell überprüft werden darf. Handelt es sich nicht um einen Verwaltungsakt, kann der Schiedsspruch möglicherweise (analog § 319 Abs 1 BGB) nur dann auf­gehoben werden, wenn er "offenbar unbillig" ist.

Az.: B 3 KR 1/10 R


       

AOK Hessen u.a. ./. M.R. als Schiedsperson
beigeladen und ebenfalls beklagt:
AWO Hessen-Süd und -Nord sowie 9 weit. Verbände

 

Hinweise zur Rechtslage:

§ 132a Abs 2 SGB V:

Über die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege, über die Preise und deren Ab­rechnung und die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung schließen die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern. Wird die Fortbildung nicht nachgewiesen, sind Vergütungsabschläge vorzusehen. Dem Leistungserbringer ist eine Frist zu setzen, innerhalb derer er die Fort­bildung nachholen kann. Erbringt der Leistungserbringer in diesem Zeitraum die Fortbildung nicht, ist der Vertrag zu kündigen. Die Krankenkassen haben darauf zu achten, dass die Leistungen wirtschaft­lich und preisgünstig erbracht werden. In den Verträgen ist zu regeln, dass im Falle von Nichteinigung eine von den Parteien zu bestimmende unabhängige Schiedsperson den Vertragsinhalt festlegt. Eini­gen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die vertrag­schlie­ßende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsver­fahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihrer Vielfalt, insbesondere der Bedeutung der freien Wohlfahrtspflege, Rechnung zu tragen. Abweichend von Satz 1 kann die Krankenkasse zur Gewährung von häuslicher Krankenpflege geeignete Personen anstellen.

§ 319 Abs 1 BGB:

Soll der Dritte die Leistung nach billigem Ermessen bestimmen, so ist die getroffene Bestimmung für die Vertragschließenden nicht verbindlich, wenn sie offenbar unbillig ist. Die Bestimmung erfolgt in diesem Falle durch Urteil; das Gleiche gilt, wenn der Dritte die Bestimmung nicht treffen kann oder will oder wenn er sie verzögert.

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