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Termintipp Nr. 4/16 vom 26. Februar 2016

Leistungsbewilligung durch Schweigen?

Das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (PatRVerbG) regelt seit Ende Februar 2013, dass Anträge Berechtigter als genehmigt gelten, über die Krankenkassen nicht zeitgerecht entscheiden. Seitdem streitet die Praxis in einer Vielzahl von Verfahren über Folgen und Reichweite dieser Regelung. Über diese Fragen hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts am Dienstag, dem 8. März 2016, um 12.00 Uhr im Elisabeth-Selbert-Saal zu entscheiden:

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger beantragte 25 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, gestützt auf eine gutachtliche Stellungnahme einer Psychologin (16. Dezember 2013). Die Beklagte beauftragte Dr D mit einer Begutachtung, ohne den Kläger hierüber zu informieren (17. Dezember 2013). Dr D hielt die aktuell wirksame Psychodynamik der Erkrankung für nicht erkennbar und erwartete keinen hinreichenden Behandlungserfolg. Die Beklagte lehnte es deshalb ab, die Therapie zu bewilligen (unter anderem Bescheid vom 27. Januar 2014). Das Sozialgericht hat die Beklagte antragsgemäß zur Leistung verurteilt. Der Kläger hat sich 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie selbst verschafft und seinen Antrag nun auf Erstattung der von ihm hierfür aufgewandten Kosten in Höhe von 2200 Euro gerichtet. Das Landessozialgericht hat unter Anpassung des Tenors die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Das Schweigen auf den Leistungsantrag habe dessen Bewilligung fingiert.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a S 6 und 7 SGB V.

 

Az.: B 1 KR 25/15 RO. L. ./. DRV Knappschaft-Bahn-See

Hinweise zur Rechtslage:


§ 13 Abs 3a SGB V (idF durch Art 2 Abs 1 PatRVerbG vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013):
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbe-sondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leis-tungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

 

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