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Termintipp Nr. 5/15 vom 20. März 2015

Hausarztzentrierte Versorgung auf dem Prüfstand?

Seit einigen Jahren müssen die Krankenkassen ihren Versicherten eine besondere hausarztzentrierte Versorgung (HzV) anbieten. Die hausarztzentrierte Versorgung soll besondere Qualitätsanforderungen erfüllen, die über die normale vertragsärztliche Versorgung hinausgehen. Um eine flächendeckende Versorgung mit diesem Angebot zu gewährleisten sind die Krankenkassen verpflichtet, Verträge mit Hausarztverbänden zu schließen, in denen die Ausgestaltung im Einzelnen geregelt wird. Wenn ein solcher Vertrag mit einer Krankenkasse nicht zu Stande kommt, können Hausarztverbände, die einen gesetzlich definierten Mindestanteil der Hausärzte vertreten, die Einleitung eines Schiedsverfahrens beantragen. Der Vertragsinhalt wird dann - auch gegen den Willen der Krankenkasse - durch eine Schiedsperson festgelegt. Welche Anforderungen ein Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung im Einzelnen erfüllen muss und nach welchen Maßstäben ein solcher Schiedsspruch im gerichtlichen Verfahren zu kontrollieren ist, ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bisher nicht geklärt.

Über diese grundsätzlichen Fragen zur hausarztzentrierten Versorgung wird der 6. Senat des Bundessozialgerichts am Mittwoch, dem 25. März 2015 im Elisabeth-Selbert-Saal um 14.30 Uhr erstmals zu entscheiden haben. In dem Verfahren klagt eine Krankenkasse gegen zwei Hausarztverbände aus Baden-Württemberg. Die Hausarztverbände hatten die Einleitung eines Schiedsverfahrens beantragt, nachdem eine Einigung zum Inhalt eines Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung mit dieser Krankenkasse nicht erzielt werden konnte. Daraufhin wurde der Vertragsinhalt durch eine unabhängige Schiedsperson festgesetzt. Im vorliegenden Verfahren macht die Krankenkasse geltend, dass dieser Vertrag aus einer Vielzahl von Gründen rechtswidrig sei.

Die Krankenkasse hatte mit ihrer Klage gegen die Festsetzung des Vertrags durch die Schiedsperson vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht keinen Erfolg. Der Schiedsspruch sei nicht zu beanstanden. Insbesondere habe die Schiedsperson ihren Gestaltungsspielraum nicht überschritten und ihre Entscheidung ausreichend begründet. Die Klägerin könne nicht mit Erfolg einwenden, dass der Vertrag Regelungen zur Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung enthalte, die von der Satzung der Krankenkasse abweichen. Die Regelungen des hausarztzentrierten Versorgungsvertrages gingen den Satzungsbestimmungen der Krankenkasse vor.

Mit ihrer Revision macht die klagende Krankenkasse geltend, das Landessozialgericht sei zutreffend davon ausgegangen, dass es sich bei der Entscheidung der Schiedsperson um einen Verwaltungsakt handele. Dieser Verwaltungsakt sei aber aus einer Vielzahl von Gründen rechtswidrig und deshalb aufzuheben. Neben dem Verstoß gegen Satzungsbestimmungen rügt die Klägerin insbesondere die Verletzung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität, des Verbots der Quersubventionierung von Wahltarifen sowie von Bestimmungen zum Datenschutz. Außerdem vertrete einer der beiden beklagten Verbände weniger als die gesetzlich geforderte Mindestquote der Allgemeinärzte, sodass keine Verpflichtung zum Vertragsschluss mit diesem bestehe.

 

Az.: B 6 KA 9/14 RBahn-BKK ./. 1. Deutscher Hausärzteverband Landesverband Baden-Württemberg e.V.
2. MEDI Baden-Württemberg e.V.

Hinweise zur Rechtslage

 

§ 73b Hausarztzentrierte Versorgung

 

(1) Die Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten.

 

(2) Dabei ist sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte Versorgung insbesondere folgenden Anforderungen genügt, die über die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie in den Bundesmantelverträgen geregelten Anforderungen an die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen:

1. Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren,

2. Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien,

3. Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie,

4. Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements.
(3) 1Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig. 2Die Teilnehmer verpflichten sich schriftlich gegenüber ihrer Krankenkasse, nur einen von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 4 gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen sowie ambulante fachärztliche Behandlung mit Ausnahme der Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte nur auf dessen Überweisung; die direkte Inanspruchnahme eines Kinderarztes bleibt unberührt. 3Die Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. 4Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. 5Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht in Textform mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. 6Wird das Widerrufsrecht nicht ausgeübt, ist der Versicherte an seine Teilnahmeerklärung und an die Wahl seines Hausarztes mindestens ein Jahr gebunden; er darf den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. 7Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur Bindung an den gewählten Hausarzt, zu weiteren Ausnahmen von dem Überweisungsgebot und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in ihren Satzungen. 8Die Satzung hat auch Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärung zu enthalten; die Regelungen sind auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Absatz 4a zu treffen.
(4) 1Zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen spätestens bis zum 30. Juni 2009 Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten. 2Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, kann die Gemeinschaft die Einleitung eines Schiedsverfahrens nach Absatz 4a beantragen.  […]
(4a) 1Beantragt eine Gemeinschaft gemäß Absatz 4 Satz 2 die Einleitung eines Schiedsverfahrens, haben sich die Parteien auf eine unabhängige Schiedsperson zu verständigen, die den Inhalt des Vertrages nach Absatz 4 Satz 1 festlegt. 2Einigen sich die Parteien nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. 3Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. 4Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson haben keine aufschiebende Wirkung. 5Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts richten sich gegen eine der beiden Vertragsparteien, nicht gegen die Schiedsperson.
(5) 1In den Verträgen nach Absatz 4 sind das Nähere über den Inhalt und die Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung, insbesondere die Ausgestaltung der Anforderungen nach Absatz 2, sowie die Vergütung zu regeln;

 […]
(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 4 können vereinbaren, dass Aufwendungen für Leistungen, die über die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen und insoweit nicht unter die Bereinigungspflicht nach Absatz 7 fallen, aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die aus den Maßnahmen von Verträgen nach Absatz 4 erzielt werden, finanziert werden.
(9) […]

 

§ 295a

Abrechnung der im Rahmen von Verträgen nach § 73b, § 73c oder § 140a sowie vom Krankenhaus im Notfall erbrachten Leistungen

(1) 1Für die Abrechnung der im Rahmen von Verträgen nach § 73b, § 73c oder § 140a erbrachten Leistungen sind die an diesen Versorgungsformen teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die nach den Vorschriften dieses Kapitels erforderlichen Angaben an den Vertragspartner auf Leistungserbringerseite als verantwortliche Stelle zu übermitteln, indem diese Angaben entweder an ihn oder an eine nach Absatz 2 beauftragte andere Stelle weitergegeben werden; für den Vertragspartner auf Leistungserbringerseite gilt § 35 des Ersten Buches entsprechend. 2Voraussetzung ist, dass der Versicherte vor Abgabe der Teilnahmeerklärung an der Versorgungsform umfassend über die vorgesehene Datenübermittlung informiert worden ist und mit der Einwilligung in die Teilnahme zugleich in die damit verbundene Datenübermittlung schriftlich eingewilligt hat. 3Der Vertragspartner auf Leistungserbringerseite oder die beauftragte andere Stelle dürfen die übermittelten Daten nur zu Abrechnungszwecken verarbeiten und nutzen; sie übermitteln die Daten im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern an den jeweiligen Vertragspartner auf Krankenkassenseite.
(2) 1Der Vertragspartner auf Leistungserbringerseite darf eine andere Stelle mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der für die Abrechnung der in Absatz 1 genannten Leistungen erforderlichen personenbezogenen Daten beauftragen; § 291a bleibt unberührt. 2§ 80 des Zehnten Buches ist anzuwenden mit der weiteren Maßgabe, dass Unterauftragsverhältnisse ausgeschlossen sind und dass abweichend von dessen Absatz 5 die Beauftragung einer nichtöffentlichen Stelle auch zulässig ist, soweit die Speicherung der Daten den gesamten Datenbestand erfasst; Auftraggeber und Auftragnehmer unterliegen der Aufsicht der nach § 38 des Bundesdatenschutzgesetzes zuständigen Aufsichtsbehörde. 3Für Auftraggeber und Auftragnehmer, die nicht zu den in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen gehören, gilt diese Vorschrift entsprechend; sie haben insbesondere die technischen und organisatorischen Maßnahmen nach § 78a des Zehnten Buches zu treffen.
(3) [….]

 

 

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