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Termintipp Nr. 6/09 vom 20. Februar 2009

Durfte der Gesetzgeber Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zur "künstlichen Befruchtung" nur bis zum 40. Lebensjahr der Ehefrau vorsehen?

Die 1964 geborene, verheiratete Klägerin beantragte Ende April 2005 gemeinsam mit ihrem Ehemann bei der beklagten Ersatzkasse unter Vorlage eines Behandlungsplans, die Kosten für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung durch eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) wegen Sterilität des Ehemannes zu übernehmen. Sie vertrat die Auffassung, der bei ihr an sich einschlägige, allein an das 40. Lebensjahr bei Frauen anknüpfende Leistungsausschluss nach § 27a Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V (in der Fassung des am 1. Januar 2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003) sei verfassungswidrig. Da die Beklagte das Begehren unter Hinweis auf die Gesetzeslage ablehnte, verschaffte sich die Klägerin im Mai 2005 und im Juli 2007 selbst ärztliche Behandlungszyklen mit ICSI (Kosten ca 12.650 Euro). Die Vorinstanzen haben entschieden, dass die gesetzliche Altersgrenze mit dem Grundgesetz in Einklang stehe und die Klägerin daher Leistungen nicht beanspruchen könne.

Dagegen richtet sich die Revision der Klägerin. Sie meint, der Gesetzgeber habe durch die Einführung der pauschalen oberen Altersgrenze von 40 Jahren für Frauen seinen Einschätzungsspielraum überschritten. Seine Annahme, dass die Konzeptionswahrscheinlichkeit nach dem 40. Lebensjahr der Frau nur noch sehr gering sei, lasse sich mit Blick auf neuere Behandlungsstatistiken nicht aufrechterhalten. Eine Auswertung der Behandlungsergebnisse von 2006 ergebe, dass die Erfolgswahrscheinlichkeit bei Frauen sich signifikant erst mit dem 43. Lebensjahr verschlechtere und bei 40- bis 42-jährigen Frauen noch bei über 15 % liege. Der Bundesgerichtshof habe aber entschieden, dass in der privaten Krankenversicherung ein Versicherungsunternehmen erst dann nicht mehr leistungspflichtig sei, wenn die Erfolgsaussicht unter 15 % liege (BGHZ 164, 122). Gleiches müsse in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gelten.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts wird über die Revision nach mündlicher Verhandlung am Dienstag, dem 3. März 2009 um 10.00 Uhr (Saal II) entscheiden.

Hinweise zum rechtlichen Hintergrund:

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat in der gesetzlichen Krankenversicherung die Altersgrenze des 50. Lebensjahres für Männer (Urteil vom 24. Mai 2007 - B 1 KR 10/06 R, SozR 4-2500 § 27a Nr 4) sowie die Begrenzung des Anspruchs für Leistungen der künstlichen Befruchtung auf 50 % der Behandlungskosten (Urteil vom 19. September 2007 - B 1 KR 6/07 R, SozR 4-2500 § 27a Nr 5) als verfassungsgemäß angesehen. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ist es mit dem Grundgesetz vereinbar, dass das Gesetz die Gewährung medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung auf Personen be­schränkt, die miteinander verheiratet sind (Urteil vom 28. Februar 2007 - 1 BvL 5/03, BVerfGE 117, 316 = SozR 4-2500 § 27a Nr 3).

Die zu beurteilende Regelung lautet in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung:

§ 27a SGB V - Künstliche Befruchtung

(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn

1.  diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2.  nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine  Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
3.  die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4.  ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5.  sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.

(2) Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.

(3) Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Ver­sicherten durchgeführt werden.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach Absatz 1.

Az.: B 1 KR 12/08 R

             

O. ./. Techniker Krankenkasse

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