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Termintipp Nr. 6/13 vom 2. Mai 2013

Muss die Krankenkasse Kosten einer stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme (Reha) erstatten, wenn Versicherte eine teurere Einrichtung wählen?

Die beklagte Krankenkasse bewilligte den bei ihr versicherten Klägerinnen jeweils im Jahr 2008 auf Grund medizinischer Indikation stationäre medizinische Reha. Sie wählte aber kostengünstigere Reha-Einrichtungen mit bestehendem Versorgungsvertrag aus und lehnte eine volle oder anteilige Kostenübernahme für Reha in den teureren, von den Klägerinnen gewünschten Einrichtungen mit bestehendem Versorgungsvertrag ab. Die Klägerinnen verschafften sich gleichwohl die Reha als Selbstzahler in ihren Wunscheinrichtungen. Ihre auf Kostenerstattung gerichteten Klagen und Berufungen sind erfolglos geblieben: Die Klägerinnen hätten keinen Naturalleistungsanspruch auf die selbst verschaffte Reha gehabt. Das Gesetz sehe keine Teilkostenerstattung vor.

Mit ihren Revisionen rügen die Klägerinnen insbesondere eine Verletzung ihres Wunsch- und Wahlrechts (§ 9 Abs 1 S 1 SGB IX) und des § 40 Abs 2 SGB V.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am Dienstag, dem 7. Mai 2013 um 10.30 Uhr und 11.15 Uhr im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über die Revisionen der zwei Klägerinnen zu entscheiden.

Az.: B 1 KR 12/12 R
Az.: B 1 KR 53/12 R
R.H. ./.  Kaufmännische Krankenkasse - KKH
B.H. ./. Kaufmännische Krankenkasse - KKH


Hinweis auf Rechtsvorschriften:
Auszug aus § 40 Abs 1 bis 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 26 GKV-WSG vom 26.3.2007 BGBl I 378 mWv 1.4.2007):
§ 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, oder, soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, durch wohnortnahe Einrichtungen. ….

(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20 Abs. 2a des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, mit der kein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen. …

(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen….

§ 9 Abs 1 S 1 SGB IX (Artikel 1 des Gesetzes vom 19.6.2001, BGBl I 1046):
§ 9 Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten

1) Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen.

 

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