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Termintipp Nr. 7/13 vom 2. Mai 2013

Muss die Krankenkasse Kosten einer ambulanten hyperbaren Sauerstoff (HBO)-Therapie bei ischämischem diabetischem Fußsyndrom übernehmen?

Die 1960 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin leidet unter einer erheblichen arteriellen Verschlusskrankheit mit ischämischem diabetischem Fußsyndrom (Stadium Wagner III). Um eine Amputation im Unterschenkelbereich zu vermeiden, beantragte sie im Mai 2009 erfolglos, die Kosten einer ambulanten HBO-Therapie zu übernehmen. Die HBO-Therapie (Einatmung von 100% medizinisch reinem Sauerstoff unter erhöhtem Umgebungsdruck für definierte Zeiträume und Intervalle) erfolgt in der Regel in HBO-Zentren mit erforderlichen Druckkammern und ärztlich geleitetem Behandlungsteam. Die Klägerin unterzog sich 20 ambulanten HBO-Behandlungen (Rechnungsbetrag 3.885,90 Euro), 10 HBO-Einheiten als Teil stationärer Behandlung sowie 16 weiteren ambulanten Behandlungen (Rechnungsbetrag 3.108,64 Euro) und ließ sich die Rechnungsbeträge stunden. Die Klage auf Kostenfreistellung ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben: Der Gemeinsame Bundesausschuss habe 2008 die HBO-Therapie ambulant nicht empfohlen und stationär eine Ausnahme nur für die adjuvante Therapie ab Stadium Wagner III gemacht.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des Art 2 Abs 1 Grundgesetz in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und des Art 20 Abs 3 Grundgesetz. Ihre stationäre Behandlung sei nicht notwendig, der drohende Verlust eines Fußes gleiche aber einer drohenden Erblindung, welche in den Fällen grundrechtsorientierter Auslegung eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine neue ambulante Therapie entbehrlich mache. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf Frage des Senats ausgeführt, die Ausnahme vom HBO-Verbot im stationären Bereich sei Folge des gesetzlichen Regelungsansatzes.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am Dienstag, dem 7. Mai 2013 um 12.30 Uhr im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über die Revision der Klägerin zu entscheiden.

Az.: B 1 KR 44/12 R
R.G. ./. BKK EUROGIO


Hinweis auf Rechtsvorschriften:

Auszug aus § 135 Abs. 1 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 105 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378 mWv 1.4.2007 und durch Art. 2 Nr. 23 GKV-WSG mWv 1.7.2008 ):
(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über
1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit ‑ auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden ‑ nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2. die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3. die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.
 

Auszug aus § 137c SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 106 GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv 1.1.2004):
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 überprüft auf Antrag eines Spitzenverbandes der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht, erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Richtlinie.
(2) …. Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt unberührt.

 

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