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Termintipp Nr. 8/15 vom 16. Juni 2015

Schlichtungsverfahren für Krankenhausvergütung?

Ob und wann eine Klage wegen Krankenhausvergütung bis zur Höhe von 2000 Euro erst nach erfolglosem Schlichtungsverfahren zulässig ist, ist seit Einfügung der Gesetzesregelung 2013 streitig. Die ursprünglich im Gesetz vorgesehenen Schlichtungsausschüsse sind bislang nicht funktionsfähig, ersatzweise berufene Schiedsstellen nehmen die Schlichtung bisher offenbar nicht wahr. Im zu entscheidenden Fall behandelte das Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär vom 5.4. bis 6.4.2009 wegen einer verhaltenen Fehlgeburt und erhielt hierfür 912,41 Euro (Rechnung vom 20.4.2009, Zahlung vom 4.5.2009). Die Beklagte forderte im Oktober 2013 die Klägerin vergeblich unter Fristsetzung dazu auf, den Grund für den stationären Aufenthalt mitzuteilen, da die Leistung in der Regel ambulant erbracht werden könne. Die Beklagte rechnete nach Fristablauf mit der Rückforderung von 912,41 Euro gegen Vergütungsansprüche der Klägerin für Krankenhausbehandlungen aus November 2013 auf (10.12.2013). Das SG hat die Beklagte auf die noch 2013 erhobene Klage antragsgemäß verurteilt, 912,41 Euro nebst Zinsen zu zahlen: Ein Schlichtungsverfahren sei nicht erforderlich gewesen, da nur eine Erstattungs-, nicht eine Vergütungsforderung streitig sei. Habe ein Erstattungsanspruch bestanden, weil die Leistungen hätten ambulant erfolgen können und die Klägerin keinen Grund für stationäres Behandeln mitgeteilt habe, sei er bereits vor der Aufrechnung verjährt gewesen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision die Verletzung des Gebots, vor Klageerhebung ein Schlichtungsverfahren durchzuführen und sinngemäß die Verletzung der Grundsätze der Verjährung sozialrechtlicher Ansprüche.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am Dienstag, dem 23. Juni 2015, um 13.20 Uhr im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über die Revision der Beklagten zu entscheiden.

 

Az.: B 1 KR 26/14 RCaritas-Werk St. Martin gGmbH ./. DRV Knappschaft-Bahn-See

Hinweise zur Rechtslage:

§ 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz -Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Schlichtungsausschuss (Fassung: 1.8.2014)


(4) Die Ergebnisse der Prüfungen nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch können durch Anrufung eines für die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsamen und einheitlichen Schlichtungsausschusses überprüft werden. Aufgabe des Schlichtungsausschusses ist die Schlichtung zwischen den Vertragsparteien. Der Schlichtungsausschuss besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden sowie Vertretern der Krankenkassen und der zugelassenen Krankenhäuser in gleicher Zahl. Die Vertreter der Krankenkassen werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen und die Vertreter der zugelassenen Krankenhäuser von der Landeskrankenhausgesellschaft bestellt; bei der Auswahl der Vertreter sollen sowohl medizinischer Sachverstand als auch besondere Kenntnisse in Fragen der Abrechnung der DRG-Fallpauschalen berücksichtigt werden. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen und die Landeskrankenhausgesellschaft sollen sich auf den unparteiischen Vorsitzenden einigen; § 18a Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Der Schlichtungsausschuss prüft und entscheidet auf der Grundlage fallbezogener, nicht versichertenbezogener Daten. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren mit der Landeskrankenhausgesellschaft die näheren Einzelheiten zum Verfahren des Schlichtungsausschusses sowie Regelungen zur Finanzierung der wahrzunehmenden Aufgaben. Kommt keine Vereinbarung zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 auf Antrag einer Vertragspartei. Wenn bis zum 31 . August 2014 kein Schlichtungsausschuss anrufbar ist, ist die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zu seiner Bildung übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 wahrzunehmen. Für diese Zeit kann die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 unter Berücksichtigung der Vorgaben von Satz 3 einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten.

(4b) Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle nach Absatz 2 Satz 3, Absatz 3 Satz 7 und Absatz 4a Satz 5 sowie des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach Absatz 3 und der Schlichtungsausschüsse nach Absatz 4 ist der Sozialrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung. Bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, ist vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt.

 

 

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