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Termintipp Nr. 9/15 vom 1. Juli 2015

Übernahme der Kosten für innovative Hilfsmittel durch die Krankenkassen nur nach Anerkennung der Untersuchungs- und Behandlungsmethode?

Bringen die Hersteller von Hilfsmitteln neue Produkte auf den Markt, sind diese in das Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung nur aufzunehmen, soweit ua deren medizinischer Nutzen nachgewiesen ist. Hierüber entscheidet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (§ 139 SGB V) auf Antrag der Hersteller. Dagegen obliegt die Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung im Hinblick auf ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen, ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach § 135 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA).

Soll ein neues - bislang nicht im Hilfsmittelverzeichnis - gelistetes Hilfsmittel im Rahmen einer Krankenbehandlung zum Einsatz kommen, ist das Verhältnis dieser beiden Regelungen zueinander zu klären. Ob und ggf in welchen Fällen der spezielle Zuständigkeitsbereich des G-BA mit welchen rechtlichen Konsequenzen berührt wird, ist nicht nur für Entscheidungen über die Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis relevant, sondern ebenso für die Beurteilung von Ansprüchen Versicherter auf Versorgung mit einem Hilfsmittel zur Sicherung einer Krankenbehandlung.

Dies zeigen die beiden Fallgestaltungen, in denen der 3. Senat des Bundessozialgerichts am Mittwoch, dem 8. Juli 2015 im Jacob-Grimm-Saal entscheiden wird.

In dem Verfahren B 3 KR 6/14 R (verhandelt ab 9.30 Uhr) begehrt die Klägerin die Aufnahme der von ihr hergestellten und vertriebenen aktiven (muskelkraftbetriebenen) Kniebewegungsschiene (CAM-Schiene) "Camoped" in das Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung. Gelistet sind derzeit nur passive (motorbetriebene) Kniebewegungsschienen (CPM-Schienen). Der beklagte GKV-Spitzenverband lehnt die Aufnahme der CAM-Schiene ins Hilfsmittelverzeichnis ab, weil der Therapie unter Einsatz dieser Schiene eine andere Behandlungsmethode zugrunde liege, als der Therapie mit einer CPM-Schiene. Die Verwendung der CAM-Schiene im Rahmen der anerkannten Bewegungstherapie enthebe die Klägerin nicht vom Nachweis des medizinischen Nutzens mittels hinreichender wissenschaftlicher Studien.

In dem Verfahren B 3 KR 5/14 R (verhandelt ab 10.30 Uhr) begehrt die an Diabetes mellitus Typ I erkrankte und bereits mit einer Insulinpumpe versorgte Klägerin die Erstattung der Kosten für das selbst beschaffte neuartige Blutzuckermessgerät "Continous Glucosemonitoring System" (CGMS). Die beklagte Krankenkasse lehnte es ab, die Klägerin mit einem CGMS zu versorgen, weil es sich hierbei um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handele. Die hierfür erforderliche Empfehlung des G-BA nach § 135 Abs 1 S 1 SGB V liege nicht vor. Die Klägerin ist demgegenüber der Auffassung, das CGMS werde als Hilfsmittel im Rahmen der etablierten Diabetestherapie eingesetzt. Der Zuständigkeitsbereich des G-BA sei nicht berührt.

 

Az.: B 3 KR 6/14 R

Az.: B 3 KR 5/14 R

O. GmbH ./. GKV-Spitzenverband

K. ./. DAK-Gesundheit

Hinweise zur Rechtslage:

§ 33 Abs 1 Satz 1 SGB V

 

(1)    Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 ausgeschlossen sind.

 

 

§ 135 Abs 1 Satz 1 SGB V

(1)    Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 Empfehlungen abgegeben hat über

 

        1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,

 

§ 139 SGB V

(1)    1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis. 2In dem Verzeichnis sind von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel aufzuführen. 3Das Hilfsmittelverzeichnis ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen.

 

(2)    1Soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist, können im Hilfsmittelverzeichnis indikations- oder einsatzbezogen besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel festgelegt werden. 2Besondere Qualitätsanforderungen nach Satz 1 können auch festgelegt werden, um eine ausreichend lange Nutzungsdauer oder in geeigneten Fällen den Wiedereinsatz von Hilfsmitteln bei anderen Versicherten zu ermöglichen. 3Im Hilfsmittelverzeichnis können auch die Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen geregelt werden.

 

(3)    1Die Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis erfolgt auf Antrag des Herstellers. 2Über die Aufnahme entscheidet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen; er kann vom Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob die Voraussetzungen nach Absatz 4 erfüllt sind.

 

(4)    Das Hilfsmittel ist aufzunehmen, wenn der Hersteller die Funktionstauglichkeit und Sicherheit, die Erfüllung der Qualitätsanforderungen nach Absatz 2 und, soweit erforderlich, den medizinischen Nutzen nachgewiesen hat und es mit den für eine ordnungsgemäße und sichere Handhabung erforderlichen Informationen in deutscher Sprache versehen ist.

 

 

 

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