Termintipp Nr. 9/08 vom 4. April 2008
Zur Frage der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung "aus medizinischen Gründen" und deren gerichtlicher Überprüfung
Die Frage, ob der Anspruch erkrankter Versicherter auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus voraussetzt, dass Krankenhausbehandlung allein aus medizinischen Gründen erforderlich ist, weil das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen der Krankenbehandlung nicht erreicht werden kann, und in welchem Umfang dies gerichtlich überprüfbar ist, wurde von zwei Senaten des Bundessozialgerichts in der Vergangenheit teilweise unterschiedlich beantwortet. Der Große Senat des Bundessozialgerichts ist zur Klärung der unterschiedlichen Standpunkte angerufen worden und hat mit Beschluss vom 25. September 2007 - GS 1/06 ‑ folgende Entscheidung getroffen:
1. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach medizinischen Erfordernissen. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthalts auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt und wegen des Fehlens einer geeigneten Einrichtung vorübergehend im Krankenhaus verbleiben muss.
2. Ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, hat das Gericht im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen. Es hat dabei von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen. Eine "Einschätzungsprärogative" kommt dem Krankenhausarzt nicht zu.
Ausgehend von dieser Entscheidung des Großen Senats wird der 3. Senat seine bisherige Rechtsprechung zu überprüfen und dabei vor allem näher auszuführen haben, was unter "medizinischen Erfordernissen" zu verstehen ist. Darüber hinaus sind die Ausführungen des Großen Senats zum Umfang der nachträglichen Überprüfbarkeit der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung in einem sozialgerichtlichen Verfahren zu verdeutlichen und zu ergänzen, welche konkreten Anforderungen an eine gerichtliche Beweiserhebung zu stellen sind. Dies soll im Verfahren B 3 KR 19/05 R (und in drei ähnlich gelagerten Verfahren) am 10. April 2008 um 9.30 Uhr, Saal I, geschehen.
Az.: B 3 KR 19/05 R | F.S. ./. AOK Schleswig-Holstein |