Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. 

Das Krankenhaus der Klägerin behandelte vom 25.2. bis 13.3.2018 einen Versicherten der beklagten Krankenkasse vollstationär. Die Klägerin berechnete hierfür 8989,60 Euro auf der Grundlage der Fallpauschale (DRG) F56A. Dazu kodierte sie als Hauptdiagnose (nach dem im Jahr 2018 geltenden ICD-10-GM) I25.12 (Atherosklerotische Herzkrankheit: Zwei-Gefäß-Erkrankung) und als Nebendiagnose ua I50.14 (Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden in Ruhe) sowie I21.4 (Akuter subendokardialer Myokardinfarkt). Die Beklagte beglich die Rechnung und beauftragte am 25.6.2018 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Abrechnung. In seiner Prüfanzeige an die Klägerin gab der MDK an, er sei insbesondere mit der Fragestellung "Kodierung, HD, ND, OPS, Zusatzentgelt ZE" beauftragt. Unter dem weiteren Punkt "Prüfgegenstand/Prüfgegenstände" benannte er verschiedene zu beantwortende Fragen, unter anderem diejenige, ob die kodierte Hauptdiagnose für die Veranlassung der stationären Behandlung verantwortlich sei, sowie welchen Behandlungsmehraufwand die Nebendiagnosen verursacht hätten und ob diese korrekt kodiert seien. Der MDK kam zum Ergebnis, die kodierte Hauptdiagnose I25.12 könne nicht nachvollzogen werden und werde besser durch I21.4 abgebildet. Daraus resultiere die DRG F24B. Die übrigen kodierten Nebendiagnosen und Prozeduren seien - abgesehen von OPS 8-837.m6 - laut Auftrag nicht geprüft worden (Stellungnahme des MDK vom 15.12.2018). Daraufhin verrechnete die Beklagte einen Teilbetrag mit einer anderen unstreitigen Forderung der Klägerin. 

Mit neuer Schlussrechnung vom 15.1.2019 berechnete die Klägerin 11 249,07 Euro nach Maßgabe der DRG F24A. Dabei setzte sie das Ergebnis der MDK-Stellungnahme um und kodierte zusätzlich die bisher nicht angegebenen Nebendiagnosen I08.0 (Krankheiten der Mitral- und Aortenklappe, kombiniert), E64.8 (Folgen sonstiger alimentärer Mangelzustände), J18.2 (Hypostatische Pneumonie, nicht näher bezeichnet) und F05.0 (Delir ohne Demenz). Die Beklagte beauftragte nochmals den MDK mit der Erstellung eines Gutachtens. Der MDK verweigerte die erneute Prüfung, weil eine nachträgliche Rechnungskorrektur nicht Bestandteil eines Nachverfahrens gemäß der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 (PrüfvV 2016) sei und gab den Auftrag an die Beklagte zurück.

Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 3654,61 Euro nebst Zinsen verurteilt (Gerichtsbescheid vom 5.5.2020). Das LSG hat den Gerichtsbescheid auf die Berufung der Beklagten aufgehoben und die Klage abgewiesen. Unabhängig davon, ob § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 eine materielle Präklusion bewirke oder ob es sich hierbei um eine materielle Ausschlussfrist handele, habe die Klägerin die Nebendiagnosen nicht nachkodieren dürfen. Der Prüfauftrag der Beklagten habe sich auf den vollständigen Datensatz "Nebendiagnosen" bezogen. Die allgemein gehaltene Frage nach der Richtigkeit der kodierten Nebendiagnose(n) stehe auch nicht dem Auftrag des § 4 Satz 2 PrüfvV 2016 entgegen. 

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin sinngemäß eine Verletzung von § 17c Abs 2 KHG sowie § 4, § 7 Abs 5 und § 8 PrüfvV 2016. Das LSG weiche von den Urteilen des Senats vom 21.5.2021 ab (B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 39/20 R). Bei der Bestimmung des Prüfgegenstandes komme es nicht auf den - der Klägerin regelmäßig gar nicht bekannten, da nur an den MDK adressierten - Prüfauftrag der Krankenkasse an, sondern auf den Umfang der vom MDK tatsächlich ausgeführten Prüfung. Darüber hinaus sei der Prüfauftrag mit dem Erstgutachten des MDK auch noch nicht erledigt gewesen, weil die Beklagte ein "Widerspruchsgutachten" beauftragt habe. Damit habe sie zugleich auf ihre Rechtsposition aus einer etwaigen Präklusion verzichtet. Zudem genüge der allgemein gehaltene Prüfauftrag der Beklagten nicht den Vorgaben des § 4 PrüfvV 2016 und die Leistungsentscheidung nicht den Anforderungen des § 8 PrüfvV 2016 (Urteil vom 31.1.2024).

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 31. Januar 2024 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kiel vom 5. Mai 2020 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Klägerin ist hinsichtlich eines vom SG ausgeurteilten Betrages von 1395,14 Euro nebst Zinsen im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Im Übrigen ist sie unbegründet. 

Streitgegenstand des Verfahrens ist eine unstreitige Vergütungsforderung der Klägerin, soweit die Beklagte gegen eine solche mit einem Erstattungsanspruch aufgerechnet hat. Hinsichtlich des Differenzbetrages von 2259,47 Euro zwischen der ursprünglichen Abrechnung des streitigen Behandlungsfalls (8989,60 Euro) und der Korrekturrechnung der Klägerin vom 15.1.2019 (11 249,07 Euro) ist Streitgegenstand des Verfahrens eine (weitere) Vergütungsforderung der Klägerin für die Behandlung des Versicherten. Die von den Beteiligten mit Schriftsätzen vom 26.11. und 2.12.2025 abgegebenen Erledigungserklärungen lassen den Streitgegenstand und die Entscheidung des Senats unberührt. Soweit das im vorliegenden Rechtsstreit ergangene Urteil des Senats im Umfang der Zurückverweisung an das LSG nicht bereits mit der Verkündung rechtkräftig geworden ist (vgl BSG vom 27.10.2023 - B 3 A 1/22 R - juris), ist der danach noch rechtshängige Rechtsstreit beim LSG wieder anhängig geworden. 

Die zulässig im Wege der Leistungsklage geltend gemachten beiden Ansprüche (stRspr; vgl BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 7) bestehen in Höhe der mit der Korrekturrechnung geltend gemachten weiteren Vergütungsforderung nicht. Die Klägerin hat keinen über die ursprüngliche Rechnung hinausgehenden weitergehenden Vergütungsanspruch in Höhe von 2259,47 Euro (hierzu 1.). Hinsichtlich der vom SG zugesprochenen übrigen Forderung in Höhe von 1395,14 Euro kann der Senat auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden, ob die Beklagte das Prüfverfahren entsprechend § 8 PrüfvV 2016 abgeschlossen und einen mitgeteilten Erstattungsanspruch insoweit wirksam gegen einen Teil des streitgegenständlichen Vergütungsanspruchs aufgerechnet hat (hierzu 2.).

1. Die Klägerin hatte in dem streitigen Abrechnungsfall nur Anspruch auf die niedrigere Vergütung nach der DRG F24B. Sie durfte die die DRG F24A ansteuernden Nebendiagnosen I08.0, E64.8, J18.2 und F05.0 nicht nachkodieren. 

Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG und § 7 KHEntgG. Der Anspruch wird durch Vereinbarungen auf Bundes- und Landesebene konkretisiert (vgl BSG vom 29.6.2023 - B 1 KR 20/22 R - SozR 4-1500 § 65d Nr 1 RdNr 16). Die Krankenhausvergütung bemisst sich nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl dazu BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff). 

Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - abgesehen von einem Notfall - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN). Diese Grundvoraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) vorliegend erfüllt, was zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist (vgl zur Zugrundelegung unstreitiger Anspruchsvoraussetzungen BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN). 

Die Beklagte hat den Behandlungsfall der Versicherten hiernach bereits ordnungsgemäß nach Maßgabe der DRG F24B vergütet. Die von der Klägerin nachkodierten Nebendiagnosen I08.0, E64.8, J18.2 und F05.0 unterliegen nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 der materiellen Präklusion und waren deshalb nicht zu berücksichtigen. 

Nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig möglich (Satz 1). Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Abs 2 PrüfvV 2016 an die Krankenkasse erfolgen (Satz 2). Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich (Satz 3).

§ 7 Abs 5 PrüfvV 2016 bewirkt eine materielle Präklusion mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist (siehe hierzu eingehend BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 17 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; vgl ferner BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 16; zur PrüfvV 2014 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 14).

§ 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ist zeitlich auf die im Jahr 2018 durchgeführte Krankenhausbehandlung des Versicherten anwendbar (siehe § 13 Abs 1 PrüfvV 2016). Die Voraussetzungen der Präklusion liegen in Bezug auf die nachkodierten Nebendiagnosen vor (hierzu a). Sie sind als Teil des vom Prüfverfahren betroffenen Datensatzes der Diagnosen von der Präklusionswirkung umfasst (hierzu b und c). Die Beklagte kann auf den Eintritt der Präklusion nicht verzichten (hierzu d). Die Präklusion gilt unabhängig davon, ob die Beklagte der Klägerin ihre abschließende Entscheidung ordnungsgemäß mitgeteilt hat (hierzu e).

a) Die Klägerin hat die streitigen Nebendiagnosen I08.0, E64.8, J18.2 und F05.0 nach Ablauf der Fünf-Monatsfrist gemäß § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2016 und zudem auch nach der Beendigung der Begutachtung durch den MDK kodiert (§ 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016; Einleitung des Prüfverfahrens am 25.6.2018, MDK-Stellungnahme am 15.12.2018, Korrekturrechnung 15.1.2019).

b) Der sachliche Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ist beschränkt. Änderungen des Datensatzes sind nur unzulässig, soweit dieser Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist (siehe hierzu ausführlich BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 21 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Dies war vorliegend der Fall. Der von der Klägerin um vergütungsrelevante Nebendiagnosen ergänzte Datensatz der Diagnosen war Gegenstand des wirksam eingeleiteten Prüfverfahrens.

aa) Die wirksame Einleitung des Prüfverfahrens erfordert nach § 4 iVm § 6 Abs 3 Satz 4 PrüfvV 2016 die Mitteilung eines hinreichend konkreten Prüfgegenstandes. Mögliche Prüfgegenstände werden in § 4 Satz 2 PrüfvV 2016 beispielhaft - und nicht abschließend (Satz 3) - genannt. Neben der Prüfung der primären und der sekundären Fehlbelegung sind dies die Kodierprüfung und die Prüfung von Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen. Als weiterer, in der beispielhaften Aufzählung nicht gesondert aufgeführter Prüfgegenstand kommt die Prüfung der abgerechneten Zusatzentgelte in Betracht (BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 30, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Ist kein Prüfgegenstand benannt, liegt keine ein Prüfverfahren einleitende Mitteilung vor (§ 4 Satz 4 PrüfvV 2016). 

Für die Konkretisierung des Prüfgegenstandes ist erforderlich, aber auch ausreichend, dass dieser hinreichend klar umrissen wird, sodass hinsichtlich Art und Umfang der Prüfung für das Krankenhaus kein vernünftiger Zweifel besteht. Eine Begrenzung des Prüfgegenstandes auf einzelne Leistungen (zB Zusatzentgelte) und/oder Daten (insbesondere Diagnosen und/oder Prozeduren) ist möglich, aber nicht erforderlich. Bei einer Kodierprüfung ist deshalb die Benennung der zu prüfenden Datenkategorie(n) ausreichend, also etwa die Prüfung der Diagnosen und/oder der Prozeduren. Bei einer Prüfung allein der Zusatzentgelte kann die Konkretisierung auch in der Weise erfolgen, dass sämtliche Zusatzentgelte Gegenstand der Prüfung sein sollen (BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 31 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). 

Maßgeblich für die Auslegung des Prüfgegenstandes ist dabei in dem hier nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG vorliegenden Fall der Direktbeauftragung des MDK dessen Prüfanzeige (vgl hierzu BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 26 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). 

Nach den vom LSG getroffenen Feststellungen zeigte der MDK der Klägerin an, er sei insbesondere mit der Fragestellung "Kodierung, HD, ND, OPS, Zusatzentgelt ZE" beauftragt worden. Er formulierte unter "Prüfgegenstand/Prüfgegenstände" eine Kodierprüfung mit vier Fragen. Dazu gehörte unter anderem, aus welchem Grund die kodierte Hauptdiagnose die stationäre Behandlung veranlasst habe und welchen Behandlungsmehraufwand die Nebendiagnosen verursacht hätten. 

Der MDK hat damit den Prüfgegenstand entsprechend den Anforderungen des § 4 PrüfvV 2016 hinreichend konkretisiert. Damit wurde das Prüfverfahren wirksam eingeleitet. Soweit der MDK in der Prüfanzeige zunächst angab, er sei insbesondere mit der Prüfung der Kodierung beauftragt, ohne die weiteren Prüfgegenstände zu benennen, handelte es sich lediglich um die (nicht maßgebliche) Wiedergabe des Prüfauftrags. Unter der Nennung der Überschrift Prüfgegenstand/Prüfgegenstände erfolgte sodann die ausdrückliche Beschränkung auf eine Kodierprüfung.

bb) Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen sind nach Ablauf der in § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 geregelten Änderungsfristen auch dann ausgeschlossen, wenn nur einzelne Daten des betroffenen Datensatzes Gegenstand der MDK-Prüfung waren (eingehend hierzu BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 39 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Danach war hier die Korrektur oder Ergänzung des vom Prüfverfahren betroffenen Datensatzes der Diagnosen insgesamt ausgeschlossen. 

Die Diagnosen bilden nach § 4 PrüfvV 2016 - wie die Prozeduren und die Zusatzentgelte - eine eigenständige Datenkategorie (BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 43, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Der Datensatz der Diagnosen ist bereits dann Gegenstand des Prüfverfahrens, wenn nur einzelne Nebendiagnosen geprüft werden. Darauf, ob die Beklagte und/oder der MDK mit der Benennung der als auffällig beanstandeten Nebendiagnosen den Prüfgegenstand auf diese Nebendiagnosen beschränken wollten, kommt es insofern nicht an.

c) Mit dem Ablauf der Fünf-Monatsfrist gemäß § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2016 war die Klägerin danach endgültig gehindert, Nebendiagnosen zu korrigieren oder weitere Nebendiagnosen nachzukodieren. Die nachkodierten Nebendiagnosen sind auch im Gerichtsverfahren nicht mehr berücksichtigungsfähig und nicht geeignet, einen höheren oder auch nur gleich hohen Vergütungsanspruch zu begründen (vgl bereits das Beispiel in BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 17; zur eingeschränkten Geltung der Präklusionswirkung in Bezug auf die Hauptdiagnose siehe BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 18/24 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

d) Unerheblich für den Eintritt der Präklusion ist, dass die Beklagte zu den nachkodierten Nebendiagnosen erneut den MDK befragt hat. Die Rechtsfolgen des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 stehen nicht zur Disposition der Beteiligten. Die Beklagte kann hierauf nicht verzichten (vgl zu § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 37 RdNr 19; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 = SozR 4-2500 § 275 Nr 33, RdNr 17).

e) Eine möglicherweise fehlende wirksame Mitteilung der abschließenden Entscheidung der Beklagten (siehe dazu noch RdNr 32 ff) steht dem Eintritt der Präklusionswirkung nicht entgegen. 

Nach § 8 PrüfvV 2016 hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen (Satz 1). Wenn die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen (Satz 2). Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb einer Ausschlussfrist von elf  Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige zu erfolgen (Satz 3 und 4). Nach der Rechtsprechung des Senats ist der Erstattungsanspruch dabei nur dann iS des § 8 Satz 1 PrüfvV mitgeteilt, wenn er auch beziffert ist (BSG vom 28.8.2024 - B 1 KR 33/23 R -  RdNr 24 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Dass dies vorliegend erfolgt ist, hat die Klägerin zuletzt bestritten (zur Auswirkung auf die erklärte Aufrechnung siehe unten RdNr 32). Die Wirkung der Versäumung der Frist nach § 8 Satz 3 PrüfvV 2016 erschöpft sich jedoch darin, dass die Mitteilung der abschließenden Entscheidung und/oder die Darlegung der wesentlichen Gründe ausgeschlossen ist, also nicht nachgeholt werden kann. Das Prüfverfahren ist dann ohne eine leistungsrechtliche Entscheidung und die Feststellung des Erstattungsanspruchs abgeschlossen (vgl BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 8/24 R - RdNr 18 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Krankenkasse verliert den Zugriff auf die Erkenntnisse des Prüfverfahrens und die im Prüfverfahren vom MDK erhobenen Daten und kann aufgrund des Ablaufs der Fristen gemäß § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V (idF des Krankenhausstrukturgesetzes <KHSG> vom 10.12.2015, BGBl I 2229) und § 4 Satz 1 PrüfvV 2016 auch kein erneutes Prüfverfahren durchführen. Die Präklusion des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ist jedoch nicht an die Entscheidung der Krankenkasse geknüpft, sondern bereits an die Einleitung des Prüfverfahrens oder das Ende der Begutachtung durch den MDK. Sie tritt damit unabhängig von ersterer ein. Das Krankenhaus ist insoweit auch nicht schutzbedürftig. Denn es profitiert ohnehin bereits von der nicht erfolgten oder nicht korrekten Mitteilung des Prüfergebnisses, indem der Krankenkasse die Früchte des Prüfverfahrens verloren gehen. Die Notwendigkeit für eine zusätzliche Wiedereröffnung von Möglichkeiten der Nachkodierung besteht nicht.

2. Der Senat kann nicht abschließend darüber entscheiden, ob die Beklagte mit einem sich aus dem Prüfverfahren ergebenden Erstattungsanspruch wirksam gegen eine unstreitige Vergütungsforderung der Klägerin aufgerechnet hat. 

Die fristgerechte Mitteilung des bezifferten Erstattungsanspruchs ist dabei gemäß § 10 Satz 1 iVm § 8 Satz 1 PrüfvV 2016 Voraussetzung für die Wirksamkeit der Aufrechnung eines sich aus dem Prüfverfahren ergebenden Erstattungsanspruchs der Krankenkasse gegen einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses (vgl hierzu BSG vom 28.8.2024 - B 1 KR 33/23 R - RdNr 23 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Die Mitteilung der abschließenden Entscheidung ist zwar nicht Voraussetzung für die Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs. Ihr Fehlen hat aber zur Folge, dass die Krankenkasse im Sinne einer materiellen Präklusion den Zugriff auf die Erkenntnisse des Prüfverfahrens und die im Prüfverfahren vom MDK erhobenen Daten verliert, insbesondere also auf die MDK-Gutachten und die vom Krankenhaus vorgelegten Patientenunterlagen (siehe RdNr 31). Ihr bliebe dann nur die Möglichkeit, ihren Erstattungsanspruch auf ihr in anderer Weise rechtmäßig bekannt gewordene Daten zu stützen (vgl BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 8/24 R - RdNr 17 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Um über die Wirksamkeit der Aufrechnung der Beklagten und das Bestehen des aufgerechneten Erstattungsanspruchs entscheiden zu können, fehlen insofern - neben Feststellungen zur Höhe des aufgerechneten Betrages - insbesondere Feststellungen zum Vorliegen einer abschließenden Entscheidung der Beklagten und zur Mitteilung der wesentlichen Gründe sowie zur Bezifferung des Erstattungsbetrages. Falls es an einer Bezifferung des Erstattungsanspruchs fehlen sollte, wird das LSG außerdem aufzuklären haben, ob die Klägerin in der Vergangenheit bereits wiederholt Aufrechnungen der Beklagten ohne Bezifferung des Erstattungsanspruchs akzeptiert hat und die Beklagte somit auf die zwischen ihnen eingeübte Verfahrensweise vertrauen durfte (vgl hierzu BSG vom 28.8.2024 - B 1 KR 33/23 R - RdNr 43 ff - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen)

3. Die Kostenentscheidung bleibt - ungeachtet der Erledigungserklärungen der Beteiligen (dazu RdNr 10) - dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 Satz 1 sowie § 47 Abs 1 Satz 1 GKG.