Hat ein Versicherter Anspruch auf Krankengeld, wenn ein Vertragsarzt aus nichtmedizinischen Gründen irrtümlich von der zeitgerechten Feststellung der Arbeitsunfähigkeit absieht?

Ausgabejahr 2017
Nummer 18
Datum 04.05.2017

Nach § 46 Satz 1 Nummer 2 SGB V (in der bis 22. Juli 2015 geltenden Fassung) entstand der Anspruch auf Krankengeld von dem Tag an, "der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt". Bei abschnittsweise ärztlich attestierter AU kam es daher grundsätzlich darauf an, ob der Versicherte am Folgetag nach der AU-Feststellung noch mit Anspruch auf Krankengeld versichert war. Daran scheiterte es, wenn dem Versicherten vom Arzt eine Folge-AU-Bescheinigung nicht spätestens am letzten Tag der bereits zuvor bescheinigten AU-Dauer erteilt wurde(inzwischen entsteht der Krankengeld-Anspruch von dem Tag der ärztlichen AU-Feststellung an <Gesetzesfassung vom 16.7.2015, BGBl I 1211>, wodurch sich die Problematik zumindest um einen Tag verschiebt). In der Folge endet dann auch die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, deren Mitgliedschaftsverhältnis ‑ zum Beispiel nach dem Ende eines Beschäftigungsverhältnisses oder des Bezugs von Arbeitslosengeld ‑ nur durch den Anspruch auf Krankengeld aufrecht erhalten bleibt (vergleiche § 192 Absatz 1 Nummer 2 SGB V). Die Krankenversicherungs-Senate des Bundessozialgerichts haben Versicherten allerdings unter engen Ausnahmen Ansprüche auf Krankengeld zuerkannt, wenn die rechtzeitige ärztliche AU-Feststellung durch Umstände verhindert wurde, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkassen zuzurechnen sind. Das ist zum Beispiel bejaht worden bei einer infolge einer medizinischen Fehlbeurteilung des Arztes nicht erteilten AU-Bescheinigung, wenn der Versicherte selbst alles in seiner Macht Stehende getan hatte. Demgegenüber soll eine Krankenkasse für rechtliche Ratschläge des Arztes zu den Voraussetzungen des Krankengeld-Anspruchs nicht einstehen müssen; derartiges könne zwar gegebenenfalls Schadensersatzansprüche gegen den Arzt, nicht aber Krankengeldansprüche auslösen.

Vor diesem Hintergrund sind die Klägerinnen in den nun zur Entscheidung anstehenden Verfahren bei den Berufungsgerichten mit ihrem Begehren auf weitere Krankengeldzahlungen erfolglos geblieben: Im ersten Fall schilderte der betroffene Arzt, es sei "leider ... verpasst" worden, eine AU-Bescheinigung (wegen Zustands nach Mamma-Carcinom und Chemotherapie) auszustellen; im zweiten Fall meinte ein Hausarzt, der Klägerin brauche am letzten Tag der bisher bescheinigten AU-Dauer nicht erneut (wegen einer vorliegenden depressiven Episode) AU attestiert zu werden, weil dies bei einem am Folgetag vereinbarten Termin durch eine Fachärztin ohnehin erfolgen werde.

Mit ihren Revisionen machen die Klägerinnen geltend, bei ihnen habe eine in den Verantwortungsbereich der Krankenkassen fallende Ausnahme vorgelegen. Die innerhalb der zuletzt bescheinigten AU-Dauer aufgesuchten Ärzte hätten jeweils fortbestehende AU angenommen und nur die formelle Bescheinigung darüber fehlerhaft nicht zeitgerecht erstellt.

Hinweis auf Rechtsvorschriften

§ 46 S 1 Nr 2 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch (SGB V) (in der bis 22.7.2015 geltenden Fassung)

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
1. ...
2. ... von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt.

§ 46 S 1 Nr 2 und S 2 SGB V (idF ab 23.7.2015, Gesetz vom 16.7.2015, BGBl I 1211)

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
1. ...
2. ... von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
Der Anspruch auf Krankengeld bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage.

§ 192  Abs 1 Nr 2 SGB V

(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange
1. ...
2. Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Pflegeunterstützungsgeld bezogen wird

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ... (Arbeitsunfähigkeits-RL) nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 7 SGB V idF vom 1.12.2003 (BAnz Nr 61 S 6501 vom 27.3.2004; aktuell idF vom 14.11.2013, BAnz vom 27.1.2014)

§ 6 Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf der Entgeltfortzahlung

(1) Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung bzw. der Fortzahlung von Entgeltersatzleistungen ist ein Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit vom Vertragsarzt auf der "Bescheinigung für die Krankengeldzahlung" (Muster Nr. 17) zu attestieren....
(2) Die Bescheinigung für die Krankengeldzahlung soll in der Regel nicht für einen mehr als sieben Tage zurückliegenden und nicht mehr als zwei Tage im Voraus liegenden Zeitraum erfolgen. Ist es auf Grund der Erkrankung oder eines besonderen Krankheitsverlaufs offensichtlich sachgerecht, können längere Zeiträume der Arbeitsunfähigkeit bescheinigt werden.

Zur bislang ergangenen Rechtsprechung vergleiche nur:

BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nummer 1.

BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nummer 5.