Bundessozialgericht

Krankenhausbehandlung Versicherter auch ohne vertragsärztliche Einweisung

Ausgabejahr 2018
Nummer 36
Datum 19.06.2018

Der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für eine erforderliche und wirtschaftliche teilstationäre Behandlung ihres Versicherten setzt keine vertragsärztliche Einweisung in das Krankenhaus voraus. Dies hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts am heutigen Tag entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 26/17 R).

Die klagende Krankenhausträgerin forderte vergeblich für die teilstationäre Behandlung des bei der beklagten Krankenkasse Versicherten 5596,24 Euro. Die Beklagte lehnte jegliche Zahlung ab, da die Behandlung ohne vertragsärztliche Einweisung (als "Selbsteinweisung") erfolgte. Anders als das Sozialgericht Hannover hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen die Beklagte zur Zahlung nebst Zinsen verurteilt. Zu Recht, wie nun das Bundessozialgericht entschieden hat: Der Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung wie hier in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, erforderlich und wirtschaftlich ist. Eine vertragsärztliche Verordnung ist auch außerhalb von Notfällen keine formale Voraussetzung des Anspruchs. Dies riefe Versorgungsmängel hervor und setzte die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Sie dürfen Versicherte, die sich ohne vertragsärztliche Einweisung mit einer Akutsymptomatik vorstellen, nicht einfach ohne Untersuchung wegschicken. Die hiervon abweichende Vereinbarung im niedersächsischen Landesvertrag verstößt gegen Bundesrecht.

Hinweise zur Rechtslage
§ 39 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (idF durch Art. 3 Nr. 2 KHRG v. 17.3.2009, BGBl I 534 mWv 25.3.2009) - Auszug -

(1) 1Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. 2Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. …

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(…)

§ 73 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

(…)

(2) 1Die vertragsärztliche Versorgung umfasst die

(…)

7. Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,

(…)

§ 109 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

(…)

(4) (…) 2Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet.

(…)

§ 112 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.

(2) 1Die Verträge regeln insbesondere

1. die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a) Aufnahme und Entlassung der Versicherten,

(…)

§ 3 des Vertrags nach § 112 SGB V zwischen der niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen

(…)

(2) Krankenhausbehandlung (stationär oder teilstationär/vor- und nachstationär) wird durchgeführt, wenn sie - von Notfällen abgesehen - von einem Kassen-/Vertragsarzt verordnet ist und nach Art oder Schwere der Krankheit die medizinische Versorgung gemeinsam mit der pflegerischen Betreuung nur mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich ist, das heißt ambulante kassen-/vertragsärztliche Versorgung nicht ausreicht.

(…)

(4) Ein Notfall im Sinne des Abs 2 liegt insbesondere vor, wenn sich der Versicherte infolge von Verletzung, Krankheit oder sonstigen Umständen in Lebensgefahr befindet oder der Gesundheitszustand in kurzer Zeit eine wesentliche Verschlechterung befürchten lässt, sofern nicht unverzüglich stationäre Behandlung eingeleitet wird. Bei Einweisung durch einen Notarzt des Rettungsdienstes liegt in jedem Fall ein Notfall vor.

(…)

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