Verhandlungstermin
24.01.2018 15:00 Uhr
KÄV Saarland ./. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland, beigeladen: KÄV Rheinland-Pfalz
Streitig ist die Höhe zu zahlender Gesamtvergütungen im Hinblick auf die Einbeziehung von Versicherten mit Wohnsitz im Ausland.
Die beklagte AOK Rheinland-Pfalz/Saarland wurde zum 1.3.2012 durch Vereinigung der AOK für das Saarland mit der AOK Rheinland-Pfalz gebildet. Die Satzung bestimmte Eisenberg in Rheinland-Pfalz zum Sitz der neuen Krankenkasse (KK). Auf regionaler Ebene wurde ua eine Landesdirektion Saarland eingerichtet, die insbesondere auch die Vertretung der Beklagten gegenüber den Vertragspartnern im Saarland wahrzunehmen hatte.
In der Vergütungsvereinbarung für 2012, die zwischen der klagenden KÄV und der AOK für das Saarland sowie weiteren Landesverbänden der KKn und Ersatzkassen abgeschlossenen worden war, war vorgesehen, dass der Betrag der quartalsweisen morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) je Krankenkasse durch Multiplikation des Behandlungsbedarfs je Versichertem der KK mit der Zahl der Versicherten der KK im jeweiligen Abrechnungsquartal und dem vereinbarten Punktwert zu ermitteln ist. Bei der Zahl der Versicherten wurden die Versicherten der AOK für das Saarland mit Wohnsitz im Ausland einbezogen. Dadurch erhielt die Klägerin auch für diese "Wohnausländer" eine MGV in Höhe von ca 105 Euro je Quartal. Der tatsächliche Leistungsbedarf für diese Versichertengruppe betrug im Durchschnitt nur ca 12 Euro. Die Abrechnung der Klägerin für das Quartal II/2012 kürzte die Beklagte um den Anteil, der auf der Berücksichtigung der "Wohnausländer" bei der Zahl der Versicherten der vormaligen AOK für das Saarland beruhte (ca 1 Mio Euro). Diese seien gemäß § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä dem Sitz der KK und damit nunmehr dem Bezirk der beigeladenen KÄV Rheinland-Pfalz zuzuordnen und dort zu vergüten. Vergleichbar verfuhr die Beklagte mit den Abrechnungen für die Quartale III/2012 bis IV/2013, wobei die Vergütungsvereinbarung für 2013 von der Beklagten durch ihre Landesdirektion Saarland abgeschlossen wurde.
Das SG hat die Zahlungsklage der Klägerin, die für die Quartale II/2012 bis IV/2013 insgesamt 5 108 399,30 Euro zuzüglich Verzugs- bzw Prozesszinsen geltend gemacht hat, abgewiesen. Die Berufung der Klägerin hat das LSG zurückgewiesen. Die Beklagte habe die "Wohnausländer" unter ihren Mitgliedern zutreffend bei der Ermittlung der Höhe der Gesamtvergütungen nicht berücksichtigt, da für diese nach der genannten, mit höherrangigem Recht vereinbaren Regelung in Anlage 21 des BMV-Ä nicht das Wohnortprinzip, sondern das Kassensitzprinzip gelte. Eine im Wege der Analogie zu schließende Regelungslücke sei insoweit nicht erkennbar. Auch aus der Weiterverwendung der bisherigen Institutionskennzeichen und Vertragskassennummern durch die Beklagte ergebe sich nichts anderes. Die Klägerin könne eine Vergütung für die Behandlung der "Wohnausländer" im Saarland nach den Vorschriften des Fremdkassenzahlungsausgleichs erhalten.
Die Klägerin macht mit ihrer Revision insbesondere geltend, dass sie nach den gesetzlichen Vorgaben Anspruch auf Zahlung einer MGV habe, die dem tatsächlichen Behandlungsbedarf entspreche. Deshalb sei das Merkmal "Sitz der Krankenkasse" in § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä im Wege der Analogie so auszulegen, dass der Sitz der Landesdirektion Saarland der Beklagten maßgeblich sei.
Sozialgericht für das Saarland - S 2 KA 3/14
Landessozialgericht für das Saarland - L 3 KA 26/14
Die Revision der Klägerin war erfolglos. Die Vorinstanzen haben zu Recht entschieden, dass diese keinen Anspruch auf Zahlung höherer Gesamtvergütungen hat. Nach den zwischen der Klägerin und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen für die Jahre 2012 und 2013 abgeschlossenen Vergütungsvereinbarungen waren ab dem Quartal II/2012 die Versicherten der vormaligen AOK für das Saarland, die ihren Wohnsitz im Ausland haben, nicht mehr bei der Ermittlung der Höhe der geschuldeten Gesamtvergütungen zu berücksichtigen. Diese Versicherten waren vielmehr entsprechend der Regelung in § 4 der Anlage 21 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte hinsichtlich der Vereinbarung und Zahlung von Gesamtvergütung der beigeladenen KÄV Rheinland-Pfalz zuzuordnen, weil die zum 1.3.2012 durch Fusion neu gebildete Beklagte ihren Sitz in Rheinland-Pfalz hat. Die Abgrenzung der Regelungszuständigkeit für Auslandsversicherte nach dem Sitz ihrer Krankenkasse entspricht dem Erfordernis einer jederzeit eindeutigen und lückenlosen territorialen Zuordnung. Eine rechtliche Regelungslücke besteht insoweit nicht, sodass für die von der Klägerin geforderte lückenfüllende Auslegung unter Abstellen auf den Sitz der Landesdirektion Saarland der Beklagten kein Raum ist. Auch die Berechnung der von der Beklagten für Versicherte mit Auslandswohnsitz abgezogenen Beträge ist nicht zu beanstanden. Die Klägerin hat auf der Grundlage der abgeschlossenen Vergütungsvereinbarungen keinen Anspruch darauf, dass nur der durchschnittliche Aufwand für die Behandlungen der Versicherten mit Auslandswohnsitz in Abzug gebracht oder der Gesamtvergütungsbetrag je Versichertem mit Wohnsitz im Inland neu berechnet wird.
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