Bundessozialgericht

Verhandlung B 6 KA 48/16 R

Verhandlungstermin 24.01.2018 10:30 Uhr
Verhandlungsort Elisabeth-Selbert-Saal

Terminvorschau

Gemeinschaftspraxis Dres. R. ua ./. KÄV Baden-Württemberg
Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung wegen Überschreitung der im Rahmen des Job-Sharing festgesetzten Punktzahlobergrenzen.

Die klagende BAG bestand zunächst aus zwei Kardiologen, Dres R. und Ri. Zum Quartal II/2002 trat die Kardiologin Dr. E. als Job-Sharing-Partnerin des Dr. R. in die Praxis ein. Der Zulassungsausschuss (ZA) setzte für die Praxis quartalsbezogene Gesamtpunktzahlen fest, bei deren Überschreitung eine Honorarkürzung zulässig war. Wegen Überschreitung dieser Punktzahlobergrenzen in den Quartalen II bis IV/2008 forderte die Beklagte von der klagenden BAG Honorar in Höhe von 9 125,83 Euro zurück, wobei Überschreitungen und Unterschreitungen innerhalb der drei genannten Quartale miteinander verrechnet (saldiert) wurden. Das Quartal I/2009 wurde wegen einer Neuordnung der Vergütungsbestimmungen und der deshalb erfolgten Neufestsetzung der Obergrenzen durch den ZA ab 2009 nicht in die Saldierung einbezogen.

Während der gegen den Berichtigungsbescheid gerichtete Widerspruch der Klägerin erfolglos blieb, hat das SG der Klage mit der Begründung stattgegeben, dass der ZA die Punktzahlobergrenzen unzutreffend festgesetzt habe, indem er einen Wert für die gesamte Praxis ermittelt habe. Nach § 23d Satz 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie hätte der ZA die Obergrenzen entsprechend der Zahl der ursprünglich in der BAG tätigen Ärzte mindern und damit hier halbieren müssen. An die rechtswidrige, aber bestandskräftige Festsetzung sei die Beklagte gebunden. Die zu hoch festgesetzten Punktzahlobergrenzen müssten dem hälftigen Punktzahlvolumen der BAG gegenübergestellt werden. Danach würden die Punktzahlobergrenzen zweifellos nicht überschritten. Im Übrigen sei die Berechnung der Punktzahlobergrenzen auch deshalb fehlerhaft, weil die Klägerin im Zuge der Zusammenlegung der KÄVen in Baden-Württemberg zu Unrecht einer anderen Arztgruppe zugeordnet worden sei. Die Berufung der Beklagten hat das LSG im Wesentlichen aus den Gründen des sozialgerichtlichen Urteils zurückgewiesen.

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, dass der ZA die Punktzahlobergrenzen zu Recht für die gesamte BAG festgesetzt habe. Selbst wenn dies nicht zutreffen würde, käme dem bestandskräftigen Bescheid des ZA nicht die vom SG und LSG angenommene Wirkung zu. Der von ihr erlassene Regressbescheid sei rechtmäßig, sodass die Klage abzuweisen sei.

Sozialgericht Stuttgart - S 5 KA 5705/10
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KA 3901/12

Terminbericht

Die Revision der Beklagten hatte teilweise Erfolg.

Entgegen der Auffassung des LSG durfte die Beklagte die Honorarforderung der Klägerin wegen Überschreitung der Job-Sharing-Obergrenze sachlich-rechnerisch berichtigen. Insbesondere ist es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte der vom Zulassungsausschuss (ZA) festgesetzten Obergrenze nicht nur die von den beiden Job-Sharing-Partnern, sondern die von allen drei Ärzten der Praxis abgerechneten Punktzahlen gegenübergestellt hat. Allerdings ist die Berechnung der Überschreitung und damit der Honorarrückforderung durch die Beklagte unter zwei Gesichtspunkten fehlerhaft erfolgt, sodass sie die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden hat. Zum einen hätte sie einen Ausgleich zwischen Überschreitungen und Unterschreitungen der Job-Sharing-Obergrenze nicht nur innerhalb der Quartale II bis IV/2008 vornehmen dürfen, sondern auch das Quartal I/2009 einbeziehen müssen. Weil die Klägerin die Obergrenze in dem Quartal I/2009 unterschritten hat, hätte sich die Honorarrückforderung entsprechend reduziert. Zum anderen ist die Anpassung der Job-Sharing-Obergrenze, die jährlich entsprechend der Honorarentwicklung der jeweiligen Fachgruppe vorzunehmen ist, fehlerhaft erfolgt. Im Zusammenhang mit der Vereinigung von ursprünglich vier KÄVen zur KÄV Baden-Württemberg hat die Beklagte die Klägerin einer anderen Fachgruppe zugeordnet, obwohl dies gesetzlich nicht vorgesehen ist. Jedenfalls hätte die Beklagte den Anpassungsfaktor so verändern müssen, dass die aus der geänderten Fachgruppenzuordnung folgenden Nachteile für die Klägerin soweit wie möglich vermieden werden. Die Beklagte hat den Anpassungsfaktor hier zwar zu Gunsten der Klägerin verändert, konnte die zugrunde gelegten Berechnungsfaktoren aber im gesamten Verfahren und auch auf Nachfrage des Senats im Revisionsverfahren nicht nachvollziehbar erläutern, sodass nicht beurteilt werden kann, ob eine Kompensation erreicht wurde. Deshalb wird die Beklagte eine Neuberechnung unter Beachtung konkreter Vorgaben des Senats vorzunehmen haben.

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