Verhandlung B 1 KR 25/17 R

Verhandlungstermin 20.03.2018 10:50 Uhr

Terminvorschau

Katholische Kirchengemeinde St. Bonifatius ./. AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Sie behandelte den bei der beklagten KK versicherten A vollstationär vom 3. bis 6.3.2009 wegen einer primären fokalen Hyperhidrose mittels thoraskopischer Sympathektomie. Sie berechnete unter Kodierung der Hauptdiagnose ICD-10-GM (2009) G90.41 (Autonome Dysreflexie als Schwitzattacken) die Fallpauschale DRG B06B und erhielt hierfür von der Beklagten 5437,91 Euro. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung war der Meinung, Hauptdiagnose sei ICD-10-GM R61.0 (Hyperhidrose, umschrieben). Abzurechnen sei die geringer vergütete DRG J10B. Die Beklagte forderte vergeblich 2861,64 Euro zurück und kürzte in dieser Höhe unstreitige andere Forderungen der Klägerin. Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 2861,64 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Ursache der Hyperhidrose sei eine "Fehlsteuerung des Sympathikusnervs". Diese Erkrankung sei nach ICD-10-GM (2009) mit G90.8 (sonstige Erkrankung des autonomen Nervensystems) zu kodieren, die die DRG B06B ansteuere.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V, §§ 7 Abs 1 S 1, 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 S 10 KHG sowie der DKR D002f iVm dem Vertrag nach § 112 SGB V.

Sozialgericht Hamburg - S 6 KR 159/12
Landessozialgericht Hamburg - L 1 KR 56/14

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der beklagten KK zurückgewiesen. Die klagende Krankenhausträgerin hat Anspruch auf Zahlung weiterer Krankenhausvergütung. Ihr unstreitiger Anspruch auf 2861,64 Euro erlosch nicht, weil die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung von Vergütung nicht wirksam aufrechnete. Die Klägerin durfte die höher vergütete DRG B06B abrechnen, nicht nur die niedriger vergütete DRG J10B. Als Hauptdiagnose war nämlich die Diagnose der Resteklassen "sonstige Krankheiten des autonomen Nervensystems" zu kodieren. Nach den Feststellungen des LSG waren deren Voraussetzungen durch die Fehlsteuerung des Sympathikusnervs erfüllt. Symptomdiagnosen wie "Hyperhidrose, umschrieben" kommen nur in Betracht, wenn keine genauere Diagnose möglich ist.