Verhandlung B 6 KA 31/17 R

Verhandlungstermin 21.03.2018 11:00 Uhr

Terminvorschau

Gemeinschaftspraxis Dr. K. und Dr. M.-S. ./. Beschwerdeausschuss der Vertragsärzte und Krankenkassen in Schleswig-Holstein, 6 Beigeladene
Zwischen der aus zwei Vertragsärzten bestehenden klagenden Berufsausübungsgemeinschaft und dem beklagten Beschwerdeausschuss ist ein Regress wegen der Verordnung von Impfstoff in der Grippesaison 2006/2007 in Höhe von ca 1900 Euro umstritten.

Die Klägerin hatte im Quartal III/2006 zunächst 250 Ampullen des von der ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut (StIKo) empfohlenen Grippeimpfstoffs bestellt und zu Lasten der Krankenkassen verordnet. Sie hatte sich dabei an der Zahl der im Herbst 2005 in der Praxis geimpften Patienten orientiert. Nachdem diese Ampullen verbraucht waren und zahlreiche Patienten - auch wegen der Unsicherheiten im Zusammenhang mit der aufkommenden Vogelgrippe - ihr Interesse an einer Grippeimpfung in der Praxis geäußert hatten, bestellte die Klägerin im Oktober 2006 weitere 300 Ampullen, die wegen Lieferschwierigkeiten des Herstellers erst Ende des Jahres ausgeliefert werden konnten. Zu diesem Zeitpunkt war das Interesse der Patienten an einer Grippeimpfung schon abgeflaut. Deshalb mussten 250 nicht genutzte Ampullen im Frühjahr 2007 vernichtet werden.

Auf Antrag der beigeladenen Krankenkassenverbände setzte die Prüfungsstelle einen Schadensersatz in Höhe von ca 1900 Euro gegen die Klägerin fest, weil die Anforderung mindestens von 200 Ampullen unnötig gewesen sei. Diese im Ergebnis vom Beklagten bestätigte Entscheidung hat das SG mit der Begründung aufgehoben, der Antrag habe sich nur auf das Quartal IV/2006 und nicht auch auf später ausgestellte Verordnungen der Klägerin bezogen. Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Im Revisionsverfahren streiten die Beteiligten vorrangig über die Frage, ob die Gremien zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt sind, Schadensregresse wegen der unwirtschaftlichen Anforderung von Impfstoffen festzusetzen. Hintergrund dieses Streits ist der Umstand, dass die Sicherstellungsverantwortung für Impfleistungen bei den Krankenkassen und nicht bei der KÄV liegt.

Sozialgericht Kiel - S 16 KA 387/11
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht - L 4 KA 81/14

Terminbericht

Die Revision der klagenden BAG hat im Sinne der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG Erfolg gehabt.

Zu Recht hat das LSG die Zuständigkeit der Prüfinstanzen zum Erlass des angefochtenen Regressbescheides nicht in Zweifel gezogen. Soweit Vertragsärzte Versicherte der Krankenkassen impfen, geschieht das auf der Grundlage von Verträgen zwischen der KÄV und den Krankenkassen oder deren Verbänden. In diesen Verträgen kann - wie hier im Bezirk der beigeladenen KÄV Schleswig-Holstein geschehen - auch die Zuständigkeit der Prüfgremien der vertragsärztlichen Versorgung zur Prüfung der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes bei der Impftätigkeit bestimmt werden. Dass der Sicherstellungsauftrag für das Impfen zu keinem Zeitpunkt bei der KÄV lag und seit dem 1.4.2007 gesetzlich den KKn zugewiesen ist, hat für die Durchführung von Impfungen durch Vertragsärzte im Rahmen der zwischen den Partnern der vertragsärztlichen Versorgung abgeschlossenen Verträge keine Bedeutung.

Der Senat vermag aber nicht abschließend zu beurteilen, ob die klagende BAG bei der Nachbestellung der 300 Impfdosen im Oktober 2006 unwirtschaftlich gehandelt hat. Das ist nur der Fall, wenn die Klägerin nach Verbrauch der zunächst bestellten Impfdosen auf eine Nachbestellung ganz oder zumindest in Höhe der regressierten 200 Ampullen hätte verzichten müssen oder wenn sie berechtigt gewesen wäre, trotz der zunächst vorgenommene Bestellung von der förmlichen Verordnung dieser Dosen am 27.12.2006 abzusehen, weil der Impfstoff erst verspätet ausgeliefert wurde. Erst diese Verordnung hat die Kostenbelastung der KKn ausgelöst.

Dazu wird das LSG die erforderlichen Feststellungen zu treffen haben. Mit der Erwägung des LSG, die Klägerin hätte auf die - unterstellt hinreichend sicher in der Praxis dokumentierten - Impfwünsche der Versicherten im Spätherbst 2006 allein mit einer Beratung zum medizinischen (Un)sinn einer Grippeimpfung aus Angst vor der Infektion mit der Vogelgrippe reagieren sollen, kann die Klage nicht abgewiesen werden. Selbst wenn der - unterstellt: gegenüber dem Vorjahr stark gestiegene - Wunsch der Versicherten nach einer Grippeimpfung durch die öffentliche Debatte um die Vogelgrippe entstanden sein mag, war er doch auf ein gewünschtes Verhalten, nämlich eine Erhöhung der Inanspruchnahme der Grippeschutzimpfung gerichtet.