Verhandlung B 1 KR 10/17 R

Verhandlungstermin 24.04.2018 12:15 Uhr

Terminvorschau

R. C.-D. ./. BARMER
Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin beantragte befundgestützt die Versorgung mit stationären Liposuktionen. Die Beklagte lehnte dies nach einer Stellungnahme des MDK ab. Das SG hat die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat sich eine erste stationäre Liposuktion auf eigene Kosten (4416,37 Euro) selbst beschafft. Das LSG hat die auf Kostenerstattung und auf Versorgung mit zwei weiteren stationären Liposuktionen gerichtete Berufung zurückgewiesen: Liposuktionen entsprächen nicht dem Qualitätsgebot. Sie böten daher nicht das Potential einer erfolgreichen Behandlungsalternative.

Die Klägerin hat sich nach Verkündung des LSG-Urteils zwei weitere stationäre Liposuktionen auf eigene Kosten selbst beschafft. Sie begehrt mit ihrer Revision, ihr die Kosten aller durchgeführten Liposuktionen (insgesamt 11 363,71 Euro) zu erstatten, und rügt eine Verletzung des § 137c Abs 3 SGB V und des § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V.

Sozialgericht Mannheim - S 9 KR 393/15
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KR 609/16

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten, die ihr durch die selbstbeschafften Liposuktionen entstanden. Ein Anspruch kraft Genehmigungsfiktion besteht nicht. Die Beklagte beschied den Antrag rechtzeitigt. Es ist unerheblich, wann sie den Widerspruch der Klägerin zurückwies. Die Voraussetzungen eines Erstattungsanspruchs wegen Systemversagens sind ebenfalls nicht erfüllt. Die Klägerin hatte weder zur Zeit der Ablehnung noch im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung einen Anspruch auf Versorgung mit einer stationär durchgeführten Liposuktion, da diese nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspricht. Nach Wortlaut und Regelungssystem senkt auch die Norm des § 137c Abs 3 SGB V nicht die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative. Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot ist es, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht zu Lasten der KKn erbracht werden darf. Das Gesetz garantiert zugleich mit der Sicherung des Qualitätsgebots die Gleichbehandlung der Versicherten. Es wäre vor dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) nicht zu rechtfertigen, würde der Gesetzgeber natürliche Personen zwar in gleicher Weise dem Versicherungs- und Beitragszwang der GKV unterwerfen, ihnen aber trotz gleicher Erkrankung und gleichem Anspruch auf Krankenbehandlung rechtlich unterschiedliche Chancen eröffnen, ihren Anspruch zu verwirklichen. Hierzu schafft das Gesetz für die Versicherten Versorgungsgarantien, die einheitlich ausdrücklich am Qualitätsgebot ausgerichtet sind. Das SGB V kennt keine gleichen Garantien für die Krankenbehandlung Versicherter mit Methoden, die lediglich das Potenzial einer Behandlungsalternative haben. Die Gerichte sind bei dieser klaren Gesetzeslage an einer Rechtsfortbildung contra legem gehindert. Soweit die Gesetzesmaterialien zu einem abweichenden Ergebnis führen, kommt dem Gesetzeswortlaut, dem Regelungssystem und dem Regelungsziel der Vorrang zu.