Bundessozialgericht

Verhandlung B 1 KR 13/16 R

Verhandlungstermin 24.04.2018 11:30 Uhr

Terminvorschau

C. K. ./. Kaufmännische Krankenkasse - KKH
Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin beantragte befundgestützt die Versorgung mit einer stationären Liposuktion. Die Beklagte lehnte dies nach Stellungnahmen des MDK mit der Begründung ab, die Liposuktion stelle keine vertragsärztliche, zu Lasten der GKV abrechenbare Leistung dar. Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf eine stationäre Liposuktion. Liposuktionen entsprächen nicht dem Qualitätsgebot, dem auch für die stationäre Behandlung maßgeblichen allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 137c Abs 3 SGB V.

Sozialgericht Dresden - S 25 KR 144/14
Sächsisches Landessozialgericht - L 1 KR 104/15

Terminbericht

Die Revision der Klägerin ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion, weil die Behandlungsmethode nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspricht entsprechend den zum Fall B 1 KR 10/17 R entschiedenen Grundsätzen. Der Senat kann nicht abschließend entscheiden, ob die Klägerin einen Naturalleistungsanspruch auf die begehrten Liposuktionen aus einem Recht auf Teilnahme an dem Erprobungsverfahren nach der am 10.4.2018 in Kraft getretenen Richtlinie des GBA zur Erprobung der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems hat. Hierzu bedarf es der Feststellung, dass die Klägerin die Einschluss- und nicht die Ausschlusskriterien erfüllt. Soweit die Zahl der geeigneten Bewerber für eine Teilnahme diejenige der Teilnahmeplätze übersteigt, besteht jedenfalls ein Anspruch auf ermessensfehlerfreie Berücksichtigung beim Auswahlverfahren. Das LSG wird die noch gebotenen Feststellungen zu treffen haben.

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