Verhandlung B 1 KR 29/17 R

Verhandlungstermin 24.04.2018 00:00 Uhr

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Ohne mündliche Verhandlung

B. E. ./. DAK-Gesundheit
Die bei der beklagten KK versichert gewesene, 2012 verstorbene Ehefrau des Klägers (im Folgenden: Versicherte) litt an einem Karzinom des Dickdarms. Nach Resektion und adjuvanter Chemotherapie zeigte ein Computertomogramm (14.2.2012) ua eine an die Aorta angrenzende pulmonale Raumforderung. Der behandelnde Onkologe überwies die Versicherte an eine niedergelassene Gemeinschaftspraxis zur differentialdiagnostischen Abklärung mittels kombinierter Positronenemissionstomographie/Computertomographie (PET/CT). Die Gemeinschaftspraxis führte eine PET/CT durch (23.2.2012) und berechnete der Versicherten hierfür nach GoÄ 1198,71 Euro. Die Beklagte lehnte es - beraten durch den MDK - ab, die Kosten zu erstatten. Das SG hat die Klage abgewiesen: Die Ablehnungsentscheidung der Beklagten habe weder die Selbstbeschaffung verursacht noch sei diese unaufschiebbar gewesen. Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Zusätzlich zu den Gründen des SG gehöre die selbstbeschaffte Leistung nicht zum Leistungskatalog der GKV. Eine hierfür erforderliche richtlinienkonforme Indikation habe nicht vorgelegen. Einem Anspruch aus grundrechtsorientierter Leistungsauslegung stehe entgegen, dass andere Standarddiagnostiken zur Verfügung gestanden hätten.

Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von Anlage I Nr 14 § 1 Ziff 1 und 4 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung, § 2 Abs 1a SGB V, Art 2 Abs 2 S 1 GG und § 103 SGG.

Sozialgericht Hannover - S 11 KR 866/12
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 215/14

Terminbericht

Die Revision des Klägers ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen: Um über den Anspruch auf Erstattung von 1198,71 Euro abschließend zu entscheiden, fehlt es an hinreichenden Feststellungen dazu, dass die Selbstbeschaffung der ambulanten PET/CT-Diagnostik zur Abklärung der im CT sichtbar gewordenen pulmonalen Raumforderung unaufschiebbar war und dass die Voraussetzungen der PET/CT-Leistung als anerkannte vertragsärztliche Leistung oder aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung erfüllt waren. Letztere erfasst auch Ansprüche auf diagnostische Maßnahmen, welche nicht dem Qualitätsgebot entsprechen. Das LSG wird die noch gebotenen Feststellungen zu treffen haben.