Verhandlungstermin
16.05.2018 12:00 Uhr
Dr. K. ./. KÄV Baden-Württemberg
Der Kläger wendet sich gegen die mit der Festsetzung seines vertragsärztlichen Honorars verbundene sachlich-rechnerische Richtigstellung seiner Abrechnungen in den Quartalen IV/2010 und I/2011.
Der im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als Facharzt für Allgemeinmedizin mit Schwerpunkt Phlebologie und Lymphologie zugelassene Kläger berechnete häufig in derselben Sitzung die Gebührenordnungsposition (GOP) 33076 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) neben der GOP 33072 EBM-Ä. Die Beklagte lehnte in diesen Fällen die Vergütung von Leistungen nach GOP 33076 EBM-Ä ab. Zur Begründung berief sie sich auf den Abrechnungsausschluss nach Ziffer I 2.3.1 Abs 2 S 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä. Die GOP 33076 EBM-Ä ("sonographische Untersuchung der Venen einer Extremität mittels B-Mode-Verfahren von mindestens acht Beschallungsstellen") sei nicht berechnungsfähig, weil deren Leistungsinhalte vollständig Bestandteil der zugleich abgerechneten GOP 33072 EBM-Ä ("sonographische Untersuchung der extremitätenver- und/oder entsorgenden Gefäße mittels Duplex-Verfahren") seien. Vor dem SG und dem LSG hatten die auf Vergütung der Leistungen nach GOP 33076 EBM-Ä gerichteten Klagen des Klägers keinen Erfolg.
Mit seiner Revision rügt der Kläger Verfahrensfehler und eine Verletzung von Ziffer I 2.3.1 EBM-Ä. Der Tatbestand des Abrechnungsausschlusses sei nicht erfüllt, weil nicht jeder Leistungsinhalt der GOP 33076 EBM-Ä notwendigerweise Leistungsinhalt der GOP 33072 EBM-Ä sei. Eine bloße Überschneidung der Leistungsinhalte reiche nicht aus.
Sozialgericht Stuttgart - S 20 KA 6420/11
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KA 3799/13
Der Senat hat die Sache an das LSG zurückverwiesen. Über die Rechtmäßigkeit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung kann auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen nicht abschließend entschieden werden.
Die Abrechnung der Gebührenordnungsposition (GOP) 33076 EBM-Ä neben der GOP 33072 EBM-Ä in einer Sitzung entspricht grundsätzlich nicht den Vorgaben des EBM-Ä. Nach Nummer 2.1.3 Absatz 2 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä ist eine GOP nicht berechnungsfähig, wenn deren Leistungsinhalte vollständig Bestandteil einer anderen berechneten GOP sind. Der Senat kann hier offenlassen, ob dieser − mit Wirkung ab 1.1.2008 durch Aufnahme des Begriffs "vollständig" neu gefasste − Abrechnungsausschluss erst eingreift, wenn sämtliche Leistungsinhalte einer Gebührenordnungsposition vollständig in den Leistungsinhalten einer anderen Gebührenordnungsposition aufgehen, oder - entsprechend der bisherigen Rechtsprechung des Senats - bereits dann erfüllt ist, wenn sich die Leistungsinhalte zweier GOP so überschneiden, dass die eine Leistung im Zuge einer anderen typischerweise miterbracht wird und der für sie erforderliche Aufwand im Regelfall hinter dem für die andere Leistung zurücktritt. Die Leistungsinhalte der GOP 33076 EBM-Ä gehen - jedenfalls soweit es um die Untersuchung der Venen geht - vollständig in den Leistungsinhalten der GOP 33072 EBM-Ä auf. Jede "Vene einer Extremität" im Sinne der GOP 33076 EBM-Ä ist ein "extremitätenentsorgendes Gefäß" im Sinne der GOP 33072 EBM-Ä. Jede Darstellung der Echoimpulse im "B-Mode-Verfahren" im Sinne der GOP 33076 EBM-Ä erfüllt dann, wenn in derselben Sitzung noch ein weiteres Ultraschallverfahren (zB Doppler-Verfahren) angewandt wird, die Anforderung an eine sonographische Untersuchung mittels Duplex-Verfahren im Sinne der GOP 33072 EBM-Ä. Die Partner der Bundesmantelverträge haben als Voraussetzung für die Ausführung und Abrechnung der GOP 33072 EBM-Ä vereinbart, dass das hierzu verwendete Ultraschallsystem im Arbeitsmodus mindestens Echoimpulse im B-Mode-Verfahren darstellen und gleichzeitig die Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung messen können muss.
Die Abrechnung beider GOP nebeneinander ist jedoch nicht gänzlich ausgeschlossen. Insbesondere in Fällen, in denen die Venen ausschließlich mittels B-Mode-Verfahren und die Arterien im Duplex-Verfahren untersucht wurden, kommt die Abrechnung beider GOP nebeneinander in Betracht. Eine solche Konstellation muss indes vom Arzt im Einzelfall gesondert anhand seiner Dokumentation nachgewiesen werden. Ob der Kläger hier solche Fälle aufzeigen und nachweisen kann, wird das LSG zu überprüfen haben.
© Bundessozialgericht - 2024
