Verhandlung B 6 KA 17/17 R

Verhandlungstermin 16.05.2018 13:15 Uhr

Terminvorschau

BAG Dr. L. und Dr. G. ./. KÄV Brandenburg
Die klagende BAG begehrt die Zuweisung eines höheren RLV sowie höheres Honorar für die Quartale I/2010 und II/2010. Umstritten sind der Anspruch auf einen sog BAG-Zuschlag unter Berücksichtigung von Ärzten, die im Vorjahresquartal der Kooperation noch nicht angehört haben, sowie auf einen Zuschlag für die Erbringung von Mammographien durch eine der BAG angehörende Ärztin für Chirurgie unter dem Aspekt einer Praxisbesonderheit.

Die Klägerin ist eine zum 1.10.2009 gebildete überörtliche BAG der beiden Fachärzte für Chirurgie Dr. L. und Dr. G. Frau Dr. L. war zuvor seit 1992 im Bezirk der beklagten KÄV in Einzelpraxis zugelassen. Der in demselben Planungsbereich zugelassene Dr. G. beschäftigte seit 2007 den Orthopäden Dr. Gu. sowie seit 1.4.2009 zusätzlich den Orthopäden und Unfallchirurgen Dr. T. als angestellte Ärzte. Die Beklagte wies der BAG für das Quartal I/2010 ein RLV zu, dessen arztbezogene Anteile sie für Dr. L., Dr. G. und Dr. Gu. unter Heranziehung ihrer im Vorjahresquartal erreichten Fallzahlen und für Dr. T. auf Basis der Durchschnittsfallzahl seiner Fachgruppe ermittelte; ein BAG-Zuschlag kam nicht zur Anwendung. Das dem nachfolgenden Honorarbescheid zu Grunde liegende RLV berücksichtigte nur für Dr. G. und Dr. Gu., nicht jedoch für Dr. L. und Dr. T. einen BAG-Zuschlag von 10 %. Entsprechende Bescheide erließ die Beklagte für das Quartal II/2010.

Mit ihren Widersprüchen machte die Klägerin geltend, der BAG-Zuschlag sei auch für Dr. L. und Dr. T. zu berücksichtigen. Zudem forderte sie eine Erhöhung des RLV im Hinblick auf die Praxisbesonderheit der Erbringung von Mammographien durch Dr. L. Die Widersprüche, Klagen und die Berufung sind ohne Erfolg geblieben. SG und LSG haben ausgeführt, dass für den BAG-Zuschlag kein Raum sei, soweit das RLV auf der Grundlage einer Tätigkeit im Vorjahresquartal in Einzelpraxis oder - wie bei der zugunsten von Dr. T. angewandten Jungpraxenregelung - der aktuellen Fallzahl zu ermitteln sei. Der Zweck des Zuschlags, einen Ausgleich für die in einer BAG ungünstige (quotierte) Zählweise der Behandlungsfälle zu gewähren, könne in diesen Konstellationen nicht erreicht werden. Auch die Voraussetzungen für eine Erhöhung des RLV aufgrund einer für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung oder eines Härtefalls lägen nicht vor, zumal die Klägerin aufgrund des Fallwertzuschlags Teilradiologie sämtliche von ihr erbrachten Leistungen der diagnostischen Radiologie in beiden Quartalen zu 100 % vergütet erhalten habe.

Die Klägerin stützt ihre Revision darauf, dass nach dem Wortlaut der einschlägigen Bestimmungen das praxisbezogene RLV, nicht aber der arztbezogene RLV-Anteil um den BAG-Zuschlag zu erhöhen sei. Der Sinn und Zweck des Zuschlags stehe dem nicht entgegen, denn er diene der Förderung der vertragsärztlichen Versorgung in BAG. Zudem werde der Schutzmechanismus der Jungarztregelung in sein Gegenteil verkehrt, wenn er zum Anlass genommen werde, den BAG-Zuschlag zu versagen. Schließlich widerspreche es dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, wenn Leistungen der Mammographie als versorgungsrelevante Spezialisierung nicht vergütet würden.

Sozialgericht Potsdam - S 1 KA 115/13
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 24 KA 22/15

Terminbericht

Die Revision der klagenden (fachübergreifenden) BAG war teilweise erfolgreich. Sie hat aus den unter 4) näher ausgeführten Gründen Anspruch auf Honorar unter Berücksichtigung eines BAG-Zuschlags auf das RLV auch für diejenigen Ärzte, die im Vorjahresquartal noch nicht im Rahmen einer Kooperation tätig waren, bzw für den Arzt, bei dem die Sonderregelung für die Anfangsphase zur Anwendung kommt. Dagegen wurde die Revision zurückgewiesen, soweit ein höheres RLV im Hinblick auf die von einer Chirurgin erbrachten Mammographien geltend gemacht worden ist. Selbst wenn die Leistungen der Mammographie eine Praxisbesonderheit darstellen würden, könnte das nicht zu einer Erweiterung des allgemeinen RLV, sondern zweckgerecht nur zu einer Erhöhung des für radiologische Leistungen zur Verfügung stehenden qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets führen. Hierfür bestand allerdings keine Veranlassung, da die Mammographien aus dem nicht ausgeschöpften Zusatzbudget der BAG für radiologische Leistungen vollständig vergütet worden sind.