Verhandlung B 1 KR 26/17 R

Verhandlungstermin 19.06.2018 10:00 Uhr

Terminvorschau

Klinikum Wahrendorff GmbH ./. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten C. S. vom 16.8. bis zum 6.10.2011 teilstationär in ihrer Tagesklinik. Sie berechnete hierfür insgesamt 5596,24 Euro. Eine vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung lag nicht vor. Die Beklagte lehnte die Zahlung des geforderten Betrags ab. Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte zur Zahlung von 5596,24 nebst Zinsen verurteilt: Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung entstehe unabhängig von einer Kostenzusage der KK unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich sei. Eine vertragsärztliche Verordnung sei keine formale Voraussetzung für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 3 Abs 2 S 1 des Landesvertrags nach § 112 SGB V, § 2 Abs 1 S 1, § 12 Abs 1 und Abs 2, § 39 Abs 2, § 70 Abs 1, § 73 Abs 2 S 1 Nr 7 SGB V und § 3 Krankenhauseinweisungs-Richtlinie.

Sozialgericht Hannover - S 19 KR 427/12
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 10/15

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der beklagten KK zurückgewiesen. Der Klägerin steht der geltend gemachte Vergütungsanspruch von 5596,24 Euro nebst Zinsen zu. Der Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung und damit der Vergütungsanspruch des Krankenhauses hängt nicht formal von einer vorherigen vertragsärztlichen Verordnung ab, sondern davon, dass die Versicherten der Krankenhausbehandlung bedürften. Ausnahmen regelt das Gesetz ausdrücklich wie bei der vorstationären Behandlung. Die vertragsärztliche Verordnung ("Einweisung") hat grds eine bloße Ordnungsfunktion. Sie hilft Versicherten bei der Entscheidung, sich in Krankenhausbehandlung zu begeben und ein geeignetes Krankenhaus zu finden. Die Verordnung sichert - auch im Interesse der Beitragszahler - die Prüfung, dass vertragsärztliche Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind. Sie vermittelt zugleich Informationen für das aufnehmende Krankenhaus, das die Erforderlichkeit der Behandlung selbst zu prüfen hat. Die Steuerungs- und Entlastungseffekte genügen dem Gesetz aber nicht für ein striktes Gebot, Krankenhausbehandlung stets von einer vertragsärztlichen Verordnung abhängig zu machen. Dies riefe Versorgungsmängel hervor und setzte die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Die hiervon abweichende Vereinbarung in § 3 Abs 2 Landesvertrag Niedersachsen nach § 112 SGB V ist unwirksam. Sie verstößt gegen Bundesrecht.