Verhandlung B 1 KR 30/17 R

Verhandlungstermin 19.06.2018 11:20 Uhr

Terminvorschau

Diakonie Klinikum Neunkirchen gGmbH ./. DAK-Gesundheit
Die Klägerin ist Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses. Sie behandelte den bei der beklagten KK Versicherten Q im 3. Quartal 2012 an fünf Tagen teilstationär. Die Vergütung erfolgte nach tagesbezogenen teilstationären Entgelten (418,74 Euro). Die Klägerin kodierte für jeden Behandlungstag den Operationen- und Prozedurenschlüssel 2012 (OPS) 8-542.11 (nicht komplexe Chemotherapie, ein Tag, ein Medikament) und zusätzlich OPS 6-001c3 (Pemetrexed, parenteral: 900 mg bis unter 1000 mg) und berechnete einschließlich des jeweiligen Zusatzentgelts (ZE) 53.04 (3044,73 Euro) und Zuschlägen insgesamt 17 432,76 Euro. Die Beklagte zahlte hierauf lediglich 15 257,95 Euro: Die Zusatzentgelte für die Gabe von Pemetrexed seien bei teilstationären Leistungen nur einmal pro Quartal abzurechnen, die Medikamentenmengen hierfür zu addieren. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 2174,81 Euro nebst Zinsen verpflichtet. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Medikamentendosen für die fünf Behandlungsabschnitte seien nicht zusammenzurechnen. Dies folge aus den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für 2012. Bei auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl unterschiedenen Prozeduren sei die Summe der Mengen- bzw Zeitangaben einmal pro Aufenthalt zu kodieren. Der Versicherte habe in diesem Sinne fünf Aufenthalte gehabt.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 39 Abs 1, § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, Anlage 1 Fallpauschalenvereinbarung 2012 iVm der Kodierregel P005k der DKR 2012.

Sozialgericht für das Saarland - S 15 KR 1196/14
Landessozialgericht für das Saarland - L 2 KR 5/16

Terminbericht

Der Senat hat auf die Revision der beklagten KK das LSG-Urteil aufgehoben und die Klage der Krankenhausträgerin abgewiesen. Ihr steht für die teilstationär durchgeführte Chemotherapie des Versicherten kein weitergehender Vergütungsanspruch von 2174,81 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu. Sie berechnete rechtmäßig die tagesbezogenen teilstationären Entgelte, die im 3. Quartal 2012 für den Versicherten anfielen, als einen Fall. Bei Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Entgelten wird für jeden Patienten, der - wie der Versicherte - wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal nur ein Fall gezählt (§ 8 Abs 2 Nr 2 Buchst b FPV 2012). Prozeduren, die - wie hier die Gabe von Medikamenten - Mengen- oder Zeitangaben im Kode enthalten, sind nur einmal während einer stationären Behandlung, also im stationären Behandlungsfall zu kodieren. Dementsprechend durfte die Klägerin nicht für jeden Behandlungstag die jeweils verabreichte Medikamentendosis abrechnen, sondern nur einmal die Summe der im 3. Quartal verabreichten Medikamentendosen (Gabe von Pemetrexed, parenteral, 3.900 mg und mehr; OPS 6-001.cj; Zusatzentgelt ZE53.19).