Verhandlung B 3 KR 8/17 R

Verhandlungstermin 04.07.2018 00:00 Uhr

Terminvorschau

S. ./. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen, beigeladen: 1. Göttinger Werkstätten gGmbH; 2. Stadt Göttingen
Im Streit stehen Kosten für die Erbringung von häuslicher Krankenpflege in einer stationären Einrichtung für behinderte Menschen.

Die Klägerin ist die Mutter und Rechtsnachfolgerin des während des Revisionsverfahrens verstorbenen, bei der beklagten AOK in der GKV versicherten M.S., der in einer Einrichtung der Beigeladenen zu 1. lebte. Die Beigeladene zu 2. hatte gegenüber dem Versicherten anerkannt, ab September 2011 ua Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen in der Wohnstätte zu erbringen. Dem Versicherten wurde aufgrund der Diagnose eines insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ II und einer Intelligenzminderung im Zeitraum vom 19.9. bis 31.12.2011 häusliche Krankenpflege in Form von täglichen Injektionen zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung verordnet. Da er sich die Injektionen behinderungsbedingt nicht selbst setzen konnte, erbrachte ein ambulanter Pflegedienst diese Leistungen in der Einrichtung der Beigeladenen zu 1. Der Pflegedienst stellte der Beklagten für den maßgeblichen Zeitraum Leistungen von insgesamt 644,50 Euro in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Übernahme der Kosten ab.

Das SG hat die Beklagte unter Aufhebung ihrer Bescheide verurteilt, an den Versicherten 644,50 Euro für erbrachte häusliche Krankenpflege in der streitigen Zeit zu zahlen. Das LSG hat ihre Berufung zurückgewiesen: Der Versicherte könne von der Beklagten die Erstattung bzw Freistellung von den Kosten für häusliche Krankenpflege auch in einer Einrichtung für behinderte Menschen nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V verlangen (Hinweis auf BSG Urteil vom 22.4.2015 B 3 KR 16/14 R). Bis zur ablehnenden Entscheidung der Beklagten seien die Leistungen unaufschiebbar iS von § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 1 SGB V gewesen. Danach habe der erforderliche Kausalzusammenhang zwischen der Kostenlast und der Leistungsablehnung bestanden (§ 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V). Der Versicherte habe sich die Leistungen selbst beschaffen dürfen. Ein vertraglicher Anspruch auf medizinische Behandlungspflege sei gegenüber der stationären Einrichtung ausgeschlossen gewesen. Auch wenn die Einrichtung die Behandlungskosten vorläufig übernommen habe, stehe dies dem Freistellungsanspruch des Versicherten nicht entgegen. Es liege eine vergleichbare Konstellation vor, wie wenn nahe Familienangehörige eine Leistung der Krankenkasse für den Versicherten bezahlten (Hinweis auf BSGE 93, 176, 178 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7).

Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten. Sie rügt eine Verletzung des § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V. Entgegen der Ansicht des LSG sei die Forderung des ambulanten Leistungserbringers durch Zahlung der Beigeladenen zu 1. erloschen. Dies stehe einem Kostenfreistellungsanspruchs des Versicherten entgegen. Eine vergleichbare moralische Verpflichtung wie bei Eltern oder nahen Familienangehörigen habe nicht bestanden.

Sozialgericht Hildesheim - S 20 KR 6/12
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 16/1 KR 321/14

Terminbericht

Der Termin in dieser Sache wurde aufgehoben, weil die Beklagte ihre Revision kurz vorher zurückgenommen hat.