Bundessozialgericht

Verhandlung B 6 KA 47/17 R

Verhandlungstermin 08.08.2018 12:00 Uhr

Terminvorschau

P. ./. KÄV Hamburg
Der als Arzt für Gynäkologie im Bezirk der beklagten KÄV an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kläger wendet sich gegen Berichtigungsbescheide, mit denen ihm in den Quartalen II/2013 bis IV/2013 Honorar für die Akupunkturleistungen nach den GOP 30790 und 30791 EBM-Ä versagt worden ist.

Zum 1.1.2007 sind erstmalig Akupunkturbehandlungen Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung geworden. Vertragsärzte dürfen mit Genehmigung ihrer KÄV Gesundheitsstörungen an der LWS und den Knien mit dieser Methode behandeln; diese Leistungen sind Gegenstand der GOP 30790 und 30791 EBM-Ä. Zum 1.7.2007 ist in der Präambel zu Kapitel 30.7 des EBM-Ä bestimmt worden, dass Gynäkologen diese Leistungen nicht erbringen und abrechnen dürfen.

Die Beklagte hatte dem Kläger im Februar 2007 die entsprechende Genehmigung erteilt, später jedoch wieder zurückgenommen, weil die Leistungen für den Kläger fachfremd seien. Mit seiner Klage gegen die Rücknahme ist der Kläger erfolgreich gewesen; das BSG hat die Revision der Beklagten wegen Versäumung der Begründungsfrist als unzulässig verworfen.

Die Beklagte berichtigte später die Honorarabrechnung des Klägers durch Streichung der von ihm weiterhin abgerechneten Leistungen der Akupunktur mit der Begründung, diese seien für den Kläger fachfremd. Dem Genehmigungsbescheid aus dem Jahr 2007 komme nicht die Wirkung zu, dem Kläger die Erbringung fachfremder Leistungen auf Dauer zu gestatten. Dem hat sich das SG angeschlossen, während das LSG die Berichtigungsbescheide aufgehoben hat. Zwar seien Akupunkturleistungen zur Behandlung von Gesundheitsstörungen der LWS und der Kniegelenke für einen Frauenarzt fachfremd, doch bleibe die Beklagte an ihren Genehmigungsbescheid aus Februar 2007 gebunden.

Mit ihren vom Senat zugelassenen Revisionen macht die Beklagte geltend, Fachgebietsgrenzen könnten durch fachkundebezogene Genehmigungen auf der Grundlage von Vereinbarungen der Vertragspartner nach § 135 Abs. 2 SGB V nicht erweitert werden.

Sozialgericht Hamburg - S 27 KA 159/14
Landessozialgericht Hamburg - L 5 KA 16/15

Terminbericht

Der Senat hat die Verfahren unter dem Az: B 6 KA 47/17 R verbunden und auf die Revision der Beklagten die Urteile des LSG aufgehoben, soweit das LSG zu Lasten der Beklagten entschieden hatte, und auch insoweit die Berufung des Klägers gegen die Gerichtsbescheide des SG zurückgewiesen.

Der Kläger kann die Leistungen nach den GOP 30790 und 30791 EBM-Ä (Akupunktur zur Behandlung bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder bei chronischen Schmerzen der Kniegelenke durch Gonarthrose) in den streitbefangenen Quartalen des Jahres 2013 nicht abrechnen, weil seit der Änderung der Präambel zu Kap. 30.7 EBM-Ä zum 1.7.2007 diese Akupunkturleistungen nicht mehr von Gynäkologen erbracht werden dürfen. Aus dem Bescheid der Beklagten vom 14.2.2007 ergibt sich nichts anderes. Mit diesem Bescheid hat die Beklagte dem Kläger die Fachkunde zur Erbringung von Akupunkturleistungen bescheinigt und ihm unter diesem Aspekt die Genehmigung zur Erbringung der in der vertragsärztlichen Versorgung berechnungsfähigen Akupunkturleistungen erteilt. Mit der Frage, welche Akupunkturleistungen für den Kläger als Gynäkologe fachfremd sind, befasst sich der Bescheid nicht, und auch eine Regelung, dass der Kläger von der Beachtung der Grenzen seines Fachgebietes freigestellt werden sollte, enthält er nicht.

Während in den ersten beiden Quartalen des Jahres 2007 für jede einzelne Akupunkturleistung des Klägers die Zugehörigkeit zu seinem Fachgebiet hätte geprüft werden müssen und es immerhin nicht völlig ausgeschlossen erscheint, dass der Kläger etwa schwangerschaftsbedingte Beschwerden der LWS mittels Akupunktur behandeln durfte, ist diese Prüfung nach Inkrafttreten der Präambel zu Kap. 30.7 EBM-Ä obsolet: Als unmittelbare Folge der Zulassung des Klägers für die Gynäkologie kann er Akupunkturleistungen von vornherein nicht mehr berechnen. An der generellen Fachkunde des Klägers für Akupunkturleistungen bestehen weiterhin keine Zweifel, so dass die Beklagte ihren Bescheid vom 14.2.2007 - soweit er diese Befähigung bestätigt - nicht zurücknehmen könnte oder müsste.

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