Bundessozialgericht

Verhandlung B 6 KA 28/17 R

Verhandlungstermin 24.10.2018 10:30 Uhr

Terminvorschau

Dr. S. ./. KÄV Baden-Württemberg
Die Beteiligten streiten darüber, ob im Falle einer Reduzierung des Versorgungsauftrags auf die Hälfte auch die Fallzahlen zu halbieren sind, die der Berechnung des Regelleistungsvolumens (RLV) zugrunde gelegt werden.

Der klagende Chirurg war seit 2001 im Bezirk der beklagten KÄV zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seine Fallzahlen erreichten nur etwa 1/3 des Fachgruppendurchschnitts. Zum Quartal IV/2012 reduzierte er seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte. Der dadurch frei gewordene halbe Vertragsarztsitz wurde durch einen anderen Arzt nachbesetzt. - Die Beklagte verringerte die Fallzahlen, die dem RLV des Klägers in den Quartalen IV/2012 bis III/2013 zugrunde gelegt wurden, ebenfalls auf die Hälfte. Weil das RLV auf der Grundlage der Fallzahlen der entsprechenden Vorjahresquartale (IV/2011 bis III/2012) gebildet wurde, ergaben sich für dessen RLV im ersten Jahr nach der Reduzierung des Versorgungsauftrags Fallzahlen von lediglich ca 1/6 des Fachgruppendurchschnitts.

Der Kläger beantragte, der Bemessung des RLV ab dem Quartal I/2013 nicht die halben, sondern die vollen Fallzahlen des entsprechenden Vorjahresquartals zugrunde zu legen. Diesen Antrag lehnte die Beklagte ab. Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers blieben ohne Erfolg. Das LSG hat zur Begründung im Wesentlichen darauf abgestellt, dass der Kläger nur noch im Umfang seiner halben Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet sei. Dem habe die Beklagte zutreffend mit der Halbierung der für die Bemessung des RLV maßgebenden Fallzahlen Rechnung getragen.

Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, er habe mit der Halbierung seines Versorgungsauftrags auf die bereits zuvor unterdurchschnittlichen Fallzahlen reagiert. Unter diesen Umständen sei die Beklagte nicht berechtigt, die ohnehin niedrigen Fallzahlen des Vorjahresquartals im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrag noch einmal zu halbieren. Im Übrigen sei die Verwaltungspraxis der Beklagten in dieser Frage uneinheitlich.

Die Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Ergänzend trägt sie vor, dass der Kläger eine Erhöhung des RLV ohnehin nur noch für das Quartal III/2013 geltend machen könne, weil der Bemessung des RLV nur im ersten Jahr nach der Reduzierung des Versorgungsauftrags (also bis einschließlich III/2013) halbierte Fallzahlen zugrunde gelegt worden seien und die Honorarbescheide für die Quartale I/2013 und II/2013 bereits bestandskräftig seien.

Sozialgericht Stuttgart - S 20 KA 6360/14
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KA 4823/15

Terminbericht

Der Kläger hat die Revision nur insoweit aufrecht erhalten, als Gegenstand die Fallzahl für die Bemessung des RLV im Quartal III/2013 war. Bezogen auf dieses Quartal hatte die Revision Erfolg.

Zu Recht rügt die Revision, dass die beklagte KÄV nach dem Verzicht des Klägers auf die Hälfte seines Versorgungsauftrags die Zahl der für das RLV relevanten Fälle halbiert hat. Der Bemessung des RLV ist die volle Fallzahl des Arztes im entsprechenden Quartal des Vorjahres zu Grunde zu legen. Ein Arzt, der den vollen Versorgungsauftrag zuletzt nicht mehr wahrgenommen hat und auch nicht mehr wahrnehmen will oder kann, hat die Möglichkeit, seine rechtliche Teilnahmeverpflichtung durch den Verzicht auf eine Hälfte dieses Versorgungsauftrags den tatsächlichen Gegebenheiten anzupassen. In einer solchen Konstellation gibt es keinen Grund, zusammen mit dem Versorgungsauftrag auch das RLV zu halbieren.

Mit der teilweisen Rücknahme seiner Revision hat der Kläger ua auf den Hinweis des Senats reagiert, dass er höhere Fallzahlen für die Bemessung des RLV nicht mehr mit Erfolg für Quartale geltend machen kann, in denen bereits bestandskräftige RLV-Bescheide oder Honorarbescheide vorliegen. Der Senat hält an seiner Auffassung fest, dass zwar die Höhe des RLV und - wenn eine KÄV das so praktizieren will - auch die für dessen Bemessung maßgebende Fallzahl Gegenstand eines eigenen Verwaltungsverfahrens sein kann. Wenn sich aber die geltend gemachte Korrektur der Fallzahl aufgrund von bestandskräftigen RLV-Bescheiden und/oder Honorarbescheiden nicht mehr zu Gunsten des Arztes auswirken kann, fehlt dem Begehren das Rechtsschutzbedürfnis.

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