Bundessozialgericht

Verhandlung B 6 KA 43/17 R

Verhandlungstermin 24.10.2018 13:00 Uhr

Terminvorschau

B. D. ./. KÄV Thüringen und
G. B. ./. KÄV Thüringen
In beiden Verfahren steht die Rechtmäßigkeit nachträglicher sachlich-rechnerischer Richtigstellungen des Honorars aufgrund von Plausibilitätsprüfungen im Streit.

Die Klägerin (B 6 KA 42/17 R) bzw der Kläger (B 6 KA 43/17 R) sind als Psychologische Psychotherapeuten zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung im Bezirk der beklagten KÄV zugelassen.

Die Beklagte kürzte im Jahr 2009 das Honorar der Klägerin für die Quartale III/2005 und IV/2005 um insgesamt 10 780,67 Euro. Die Klägerin habe in beiden Quartalen an mehreren Tagen jeweils 15 bzw 14 Sitzungen mit einer Mindestdauer von 50 Minuten abgerechnet. Auf Grundlage der in Anhang 3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) festgelegten Prüfzeiten von jeweils 70 Minuten entspreche dies einer reinen Arbeitszeit der Therapeutin von täglich über 17 bzw 16 Stunden. Es sei nicht plausibel, dass die Klägerin diese Leistungen vollständig und qualitätsgerecht erbracht habe.

Im Jahr 2010 kürzte die Beklagte das Honorar des Klägers für die Quartale I/2006 bis IV/2006 um insgesamt 3030,68 Euro. In jedem dieser Quartale habe der Kläger an mehreren Tagen jeweils zehn bis zwölf Sitzungen mit einer Mindestdauer von 50 Minuten abgerechnet. Berücksichtige man diese Leistungen im Tagesprofil mit der im EBM-Ä festgelegten Prüfzeit von 70 Minuten, überschreite die reine Arbeitszeit des Klägers die zwischen der KÄBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarte Zwölf-Stunden-Grenze zur Abrechnungsauffälligkeit. Den Rückforderungsbetrag bestimmte die Beklagte − wie im zuvor genannten Verfahren − nach dem Verhältnis der Arbeitszeiten über zwölf Stunden zur gesamten Arbeitszeit.

Widerspruch, Klage und Berufung der Klägerin bzw des Klägers hatten keinen Erfolg. Mit ihren Revisionen rügen sie insbesondere eine Verletzung des § 106a SGB V aF (seit 1.1.2017: § 106d SGB V). Die Klägerin macht geltend, Tagesprofile über zwölf Stunden seien keine Indizienbeweise für die Fehlerhaftigkeit der Abrechnungen wegen unzureichender Qualität der psychotherapeutischen Leistungen. Die ohne empirische Grundlage festgelegten Prüfzeiten von 70 Minuten für Leistungen mit einer Mindestdauer von 50 Minuten seien deutlich zu hoch. Nach Auffassung des Klägers sind die Prüfzeiten von 70 Minuten unwirksam, da die Zeitvorgaben der Leistungslegende bei der Plausibilitätsprüfung vorrangig seien und der Bewertungsausschuss zu Unrecht höhere Prüf- als Kalkulationszeiten festgelegt habe.

Sozialgericht Gotha - S 7 KA 5414/10
Thüringer Landessozialgericht - L 11 KA 690/14

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