Bundessozialgericht

Verhandlung B 6 KA 45/17 R

Verhandlungstermin 24.10.2018 11:30 Uhr

Terminvorschau

MVZ L. ./. KÄV Rheinland-Pfalz
Umstritten sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen aufgrund fehlender Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von speziellen Laboratoriumsuntersuchungen.

Die Klägerin betreibt seit 2006 ein MVZ für Laboratoriumsmedizin. Mit Schreiben an die beklagte KÄV beantragte sie die Genehmigung zur Anstellung eines Facharztes für Laboratoriumsmedizin im Umfang eines vollen Versorgungsauftrages. Die Genehmigung wurde durch den Zulassungsausschuss antragsgemäß mit Wirkung zum 1.10.2013 erteilt. Mit Schreiben vom 25.9.2013 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass für die Erbringung bestimmter Leistungen (ua Laboruntersuchungen nach Abschnitt 32.3 EBM-Ä) eine zusätzliche Genehmigung notwendig sei. Am 20.1.2014 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von speziellen Laboruntersuchungen aus den Abschnitten 1.7 und 32.3 EBM-Ä. Diese Genehmigung wurde mit Bescheid vom selben Tag mit Wirkung zum 20.1.2014 erteilt.

Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, die Genehmigung habe rückwirkend zum 1.10.2013 erteilt werden müssen. Die Beklagte wies dies durch Widerspruchsbescheid zurück und nahm in der Folgezeit zusätzlich sachlich-rechnerische Richtigstellungen für die Quartale IV/2013 und I/2014 im Umfang von insgesamt 212 336,60 Euro vor, die sie mit der fehlenden Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von speziellen Laboruntersuchungen vor dem 20.1.2014 begründete.

Das SG hat die gegen den Bescheid vom 20.1.2014 und die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen erhobenen Klagen abgewiesen. Die nach der Qualitätssicherungsvereinbarung der Bundesmantelvertragspartner zu Laboratoriumsuntersuchungen (Anhang zu Abschnitt E der Labor-RL der KÄBV) erforderliche Genehmigung habe bis zum 20.1.2014 nicht vorgelegen. Die Klägerin habe vor dem 20.1.2014 auch keinen Antrag auf Genehmigung gestellt, sodass bereits die Voraussetzungen für eine Genehmigung insoweit nicht erfüllt gewesen seien. Eine rückwirkende Erteilung komme nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht in Betracht.

Die Klägerin macht mit ihrer Sprungrevision geltend, für einen angestellten Facharzt für Laboratoriumsmedizin benötige ein MVZ keine zusätzliche Genehmigung, um spezielle laboratoriums-medizinische Untersuchungen durchführen und abrechnen zu dürfen. Diese Leistungen gehörten zum Kern des Fachgebietes eines Facharztes für Laboratoriumsmedizin, sodass die Anforderung einer zusätzlichen Genehmigung in unzulässiger Weise in den Zulassungsstatus eingreife und Art 12 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG verletze. Zumindest müsse ihr die Genehmigung rückwirkend zum 1.10.2013 erteilt werden.

Sozialgericht Mainz - S 2 KA 66/14

Terminbericht

Die Revision der Klägerin ist ohne Erfolg geblieben. Das SG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Die Klägerin verfügte nicht über die notwendige Genehmigung der KÄV zur Erbringung und Abrechnung der streitgegenständlichen Leistungen durch den bei ihr angestellten Laborarzt.

Aus § 11 Abs 2a S 1 BMV-Ä iVm dem Anhang zu Abschnitt E der Laborrichtlinien der KÄBV ergibt sich für den hier betroffenen Zeitraum, dass die Erbringung spezieller Laboratoriumsuntersuchungen erst nach Erteilung einer Genehmigung durch die KÄV zulässig ist. Diese Genehmigung kann nach der ständigen Rechtsprechung des Senates nicht rückwirkend erteilt werden, da im vertragsärztlichen System bereits zu Beginn einer Behandlung feststehen muss, ob Leistungen als Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden oder als privatärztliche Leistungen anzusehen und zu vergüten sind.

Das in den Laborrichtlinien enthaltene Verbot mit Erlaubnisvorbehalt ist - auch soweit es Fachärzte für Laboratoriumsmedizin erfasst - mit höherrangigem Recht vereinbar. Der Erlaubnisvorbehalt eröffnet der KÄV zur Sicherung der Qualität der Versorgung in einem bedeutsamen medizinisch-technischen Leistungsbereich eine Kontrollmöglichkeit, die effektiv nur wirken kann, wenn sie umfassend ausgestaltet und der Mitwirkung des Arztes an der Versorgung vorgeschaltet ist. Der geringe Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG, der mit dem Erfordernis einer Antragstellung bei Bestehen eines Anspruchs auf Genehmigungserteilung verbunden ist, ist zur Sicherung der Qualität der Leistungserbringung in dieser Konstellation gerechtfertigt.

Die beklagte KÄV hatte die Klägerin vor Beginn der Tätigkeit des angestellten Laborarztes ausdrücklich auf die Notwendigkeit einer Genehmigung hingewiesen, sodass der entstandene wirtschaftliche Schaden auf einem der Klägerin zurechenbaren Versäumnis beruhte; über rechtliche Folgen eines Versäumnisses der KÄV hatte der Senat unter diesem Umständen nicht zu entscheiden.

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