Verhandlung B 3 KR 3/18 R

Verhandlungstermin 25.10.2018 00:00 Uhr

Terminvorschau

Der Termin wurde aufgehoben.
M. ./. DAK Gesundheit
Im Streit steht die Kostenübernahme für einen Elektro-Rollstuhl als Zweitausstattung.

Die 1937 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert und mit zwei Rollstühlen versorgt. Der am 1.10.2015 unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung und eines Kostenvoranschlags (in Höhe von 16 075,68 Euro) sowie unter Hinweis auf Verschleiß und Defekte eines der Rollstühle gestellte Antrag auf Gewährung eines Elektro-Rollstuhls "Samm Qlass Lift" (heckbetrieben mit Sitzlift, Sitzneigungswinkel und Kniewinkelverstellung) blieb erfolglos (Bescheid vom 27.11.2015, Widerspruchsbescheid vom 27.6.2016). Das SG hat die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide verurteilt, die Klägerin mit dem begehrten Elektro-Rollstuhl zu versorgen. Zwar bestehe kein Anspruch nach § 33 SGB V, da die behandelnde Fachärztin die Notwendigkeit einer Zweitversorgung mit einem Rollstuhl ausschließlich für den Innenbereich verneint habe. Die Klägerin habe jedoch einen Anspruch infolge des Eintritts der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V, weil die Beklagte über den Antrag verspätet entschieden habe. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und den Eintritt der Genehmigungsfiktion für die beantragte Zweitausstattung bestätigt: Die Leistungsgewährung sei nicht auf einen Gegenstand der "medizinischen Rehabilitation" gerichtet und deshalb nicht durch § 13 Abs 3a S 9 SGB V ausgeschlossen, weil es sich um eine Hilfsmittelversorgung im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs nach § 33 SGB V handele. Die Beklagte habe die fingierte Genehmigung auch nicht nach § 45 SGB X zurückgenommen.

Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten. Sie rügt die Verletzung materiellen Rechts (§ 13 Abs 3a S 9 SGB V) und beruft sich dazu auf BSG-Urteile vom 15.3.2018 (ua B 3 KR 18/17 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Darin habe der 3. Senat - was auch vorliegend gelte - Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich vom Anwendungsbereich der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V ausgenommen. Eine Zweitversorgung sei im Falle der Klägerin auch nicht nach § 6 Abs 8 der Hilfsmittel-RL iVm § 33 SGB V erforderlich.

Sozialgericht Oldenburg - S 64 KR 238/16
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 16 KR 334/17

Terminbericht

Der Termin in dieser Sache wurde aufgehoben, weil die Beteiligten kurz zuvor einen Vergleich geschlossen haben.