Bundessozialgericht

Verhandlung B 1 KR 13/17 R

Verhandlungstermin 06.11.2018 12:00 Uhr

Terminvorschau

K. S. ./. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
Vorinstanzen:
Sozialgericht Lüneburg - S 16 KR 96/14, 17.02.2015
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 97/15, 28.03.2017
Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin beantragte nach massiver Gewichtsabnahme befundgestützt die Versorgung mit Hautstraffungsoperationen im Bauch- und Brustbereich sowie an den Oberschenkeln nebst vorheriger Liposuktion der Oberschenkel (25.10.2013). Die Beklagte lud die Klägerin zu einer medizinischen Untersuchung beim MDK, bewilligte ihr mehr als fünf Wochen nach Antragseingang eine gewebereduzierende Operation der Oberschenkel ohne Liposuktion und lehnte die beantragte Versorgung im Übrigen ab. Das SG hat die Beklagte unter Aufhebung der Verwaltungsentscheidung verpflichtet, der Klägerin auch die übrigen beantragten Operationen zu gewähren. Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Liposuktion der Oberschenkel und einer Brust- und Bauchstraffung. Es fehle an einer behandlungsbedürftigen Krankheit. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs 3a SGB V) seien nicht erfüllt. Die Regelung erfasse nur Leistungen, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der GKV gehörten.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V sowie § 27 Abs 1 S 2 Nr 5 iVm § 39 Abs 1 SGB V.

Terminbericht

Der Senat hat auf die Revision der Klägerin die beklagte KK antragsgemäß verurteilt. Die Klägerin hat kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf Versorgung mit einer Brust- und Abdominalplastik sowie einer Liposuktion der Oberschenkel als Naturalleistung. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion sind erfüllt. Insbesondere stellte die Klägerin einen hinreichend bestimmten fiktionsfähigen Antrag. Die Beklagte entschied über den Antrag der Klägerin nicht innerhalb der hier maßgeblichen Fünf-Wochen-Frist. Die gesetzliche Frist verlängerte sich nicht dadurch, dass die Beklagte einen Begutachtungstermin für den 2.12.2013 und damit nach Fristablauf anberaumte. Denn die Beklagte informierte die Klägerin weder über die voraussichtliche, taggenau bestimmte Dauer der Fristüberschreitung jenseits der Fünf-Wochen-Frist noch teilte sie ihr Gründe für die verzögerte Bearbeitung mit. Die von der Klägerin beantragten Leistungen liegen auch nicht offensichtlich außerhalb des GKV-Leistungskatalogs. Die Klägerin durfte diese zudem für erforderlich halten.

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