Bundessozialgericht

Verhandlung B 1 KR 30/18 R

Verhandlungstermin 06.11.2018 11:00 Uhr

Terminvorschau

(vormals - B 1 KR 3/17 R)
R. V. ./. Kaufmännische Krankenkasse - KKH
Vorinstanzen:
Sozialgericht Ulm - S 13 KR 2857/14, 19.05.2016
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 11 KR 2090/16, 21.02.2017
Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte, an einem Colonkarzinom leidende Kläger beantragte befundgestützt eine Immuntherapie mit dendritischen Zellen (21.5.2014). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung, ohne den Kläger hierüber zu unterrichten, und lehnte den Antrag mehr als drei Wochen nach Antragseingang ab. Das SG hat die Klage auf Gewährung der Therapie abgewiesen. Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Die Immuntherapie unterfalle nicht der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Leistung gelte auch nicht als genehmigt. Die Beklagte habe den Antrag des Klägers rechtzeitig abgelehnt. Es gelte die Fünf-Wochen-Frist, da die Beklagte eine gutachtliche Stellungnahme des MDK eingeholt habe. Dass die Beklagte den Kläger hierüber nicht unterrichtet habe, führe entgegen der Rechtsprechung des BSG (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 33) - nicht dazu, dass die Drei-Wochen-Frist gelte.

Der Kläger hat deshalb Revision eingelegt. Der Große Senat des BSG hat auf Vorlage des erkennenden Senats über die Anforderungen an eine Sachrüge zur Begründung der Revision entschieden (Beschluss vom 13.6.2018 - GS 1/17 -). Der Kläger rügt die Verletzung von § 13 Abs 3a S 6 SGB V. Die Beklagte meint, die Revisionsbegründung genüge auch unter Berücksichtigung des Beschlusses des Großen Senats des BSG nicht den Anforderungen an eine Sachrüge.

Terminbericht

Der Senat hat auf die Revision des Klägers die beklagte Krankenkasse (KK) antragsgemäß verurteilt. Die Revision ist zulässig. Die Revisionsbegründung des Klägers genügt den gesetzlichen Anforderungen an eine Sachrüge. Der Kläger muss nach den Vorgaben des Beschlusses des Großen Senats vom 13.6.2018 nicht darlegen, dass eine vom LSG angenommene Abweichung von einer Entscheidung des BSG entscheidungserheblich ist. Die Revision ist auch begründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte kraft Genehmigungsfiktion einen Anspruch auf Versorgung mit einer Immuntherapie mit autologen dendritischen Zellen als Naturalleistung. Die Beklagte entschied über den hinreichend bestimmten fiktionsfähigen Antrag des Klägers nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen. Diese war hier maßgeblich, da die Beklagte den Kläger nicht rechtzeitig innerhalb der Drei-Wochen-Frist darüber unterrichtete, dass sie eine Stellungnahme des MDK einholen wollte. Die von dem Kläger begehrte Immuntherapie liegt auch nicht offensichtlich außerhalb des GKV-Leistungskatalogs. Der Kläger durfte diese zudem für erforderlich halten.

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