Bundessozialgericht

Verhandlung B 6 KA 41/17 R

Verhandlungstermin 12.12.2018 10:00 Uhr

Terminvorschau

D.-Ausbildungs. gGmbH ./. pronova BKK
Im Streit steht die Abrechenbarkeit des Strukturzuschlags nach Gebührenordnungsposition (GOP) 35251 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) durch eine staatlich anerkannte Ausbildungsstätte für Psychotherapie.

Die Klägerin ist Trägerin der Ambulanz an einer staatlich anerkannten Ausbildungsstätte für Psychotherapie im Land Berlin. Im Jahr 2004 vereinbarte die Arbeitsgemeinschaft anerkannter Berliner Ausbildungsinstitute für Psychotherapie mit den Landesverbänden der Kranken- und den Verbänden der Ersatzkassen die Vergütung der von den Ambulanzen erbrachten Leistungen "als Einzelleistungsvergütung gemäß EBM" (§ 4 S 1 der Vereinbarung gemäß § 120 SGB V). Zu Einwendungen der Ambulanzen gegen die Berichtigung ihrer Abrechnungen durch die Krankenkassen sollten letztere in Form eines Widerspruchsbescheids gemäß § 85 SGG Stellung nehmen (§ 6 Nr 6 Abs 2 S 3 der Vereinbarung gemäß § 120 SGB V). Im September 2015 führte der Erweiterte Bewertungsausschuss rückwirkend zum 1.1.2012 einen Strukturzuschlag ein, der zusätzlich zu den GOP ua für verhaltenstherapeutische Einzelbehandlungen gezahlt wird, wenn der Therapeut im Quartal insgesamt mehr als 162 734 Punkte für antragspflichtige Psychotherapien nach Abschnitt 35.2 EBM-Ä abgerechnet hat (hälftige Auslastung). Der Strukturzuschlag erhöht sich mit dem Grad der Auslastung.

Die Klägerin rechnete im Quartal IV/2014 kassenübergreifend mehr als 4,5 Mio Punkte für antragspflichtige Psychotherapien ab. Im Dezember 2015 forderte sie von der beklagten Krankenkasse für acht verhaltenstherapeutische Einzelbehandlungen einer Versicherten der Beklagten im Quartal IV/2014 die Zahlung von Strukturzuschlägen in Höhe von insgesamt 111,84 Euro. Die Beklagte lehnte dies mit Schreiben vom 25.2.2016 und die Einwendungen der Klägerin hiergegen mit Widerspruchsbescheid vom 24.3.2016 ab.

Das SG Berlin hat den Widerspruchsbescheid aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 111,84 Euro nebst Zinsen in Höhe von neun Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen. Die Beklagte habe im Gleichordnungsverhältnis zur Klägerin keine Verwaltungsaktbefugnis. § 4 S 1 der Vereinbarung gemäß § 120 SGB V enthalte eine dynamische Verweisung auf den EBM-Ä. Auch Ausbildungsstätten wie die Klägerin könnten danach die rückwirkend eingeführten Strukturzuschläge abrechnen. Die Höhe des Zinssatzes folge aus § 88 Abs 2 BGB, da der Zahlungsanspruch der Klägerin vertraglich begründet und nicht auf einen Teil der Gesamtvergütung gerichtet sei.

Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 4 S 1 der Vereinbarung nach § 120 SGB V, des § 31 S 1 SGB X iVm § 6 Nr 6 der Vereinbarung gemäß § 120 SGB V sowie des § 120 Abs 2 S 2 SGB V in der bis 30.6.2008 geltenden Fassung. Verwaltungsakte dürften auch im Gleichordnungsverhältnis erlassen werden. Die Verweisung in § 4 S 1 der Vereinbarung gemäß § 120 SGB V erfasse nicht den Strukturzuschlag nach GOP 35251 EBM-Ä, der nicht für eine erbrachte Leistung, sondern nur in Abhängigkeit vom Grad der Auslastung eines niedergelassenen Psychotherapeuten gezahlt werde. Die Voraussetzungen des Zinssatzes nach § 288 Abs 2 BGB lägen nicht vor, da aus einem Normsetzungsvertrag abgeleitete Zahlungsansprüche nicht durch Rechtsgeschäft begründet seien.

Vorinstanz:
Sozialgericht Berlin - S 83 KA 934/16, 24.5.2017

Terminbericht

Die Sprungrevision der beklagten Krankenkasse hatte nur zum geringen Teil Erfolg.

Die Revision wurde als unzulässig verworfen, soweit das SG die Beklagte zur Zahlung von Strukturzuschlägen in Höhe von 111,84 Euro an die klagende Trägerin der Ambulanz an einer staatlich anerkannten Ausbildungsstätte für Psychotherapie verurteilt hat. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 4 Satz 1 der "Vereinbarung gemäß § 120 SGB V", mithin eine Norm des Landesrechts. Die Beklagte hat nicht dargelegt, dass und warum diese landesrechtliche Regelung revisibel sein soll. Zur Sache hat der Senat darauf hingewiesen, dass das SG die Vorschrift des § 4 Satz 1 zu Recht als dynamische Verweisung auf die jeweils geltenden Regelungen des EBM-Ä ausgelegt und die Beklagte im Grundsatz zu Recht zur Zahlung von Strukturzuschlägen an die Klägerin verurteilt habe. Entgegen der Auffassung des SG dürften die Strukturzuschläge jedoch nicht höher bewertet werden als bei Erbringung der entsprechenden Leistungen durch einen voll ausgelasteten Psychotherapeuten.

Die Revision der Beklagten hatte Erfolg, soweit sie sich gegen die Verurteilung zur Zahlung von Zinsen gewandt hat. Nachzahlungen von Honorar für Ausbildungsstätten sind grundsätzlich nicht zu verzinsen. Insoweit gilt nichts anderes als für die Nachzahlung von Honorar für psychotherapeutische Leistungen, die durch eine KÄV erfolgt. Die Partner der Verträge nach § 120 Abs 2 SGB V können Verzugszinsen vereinbaren. Solange keine entsprechende Vereinbarung getroffen worden ist, sind Nachzahlungen aber nicht zu verzinsen.

Die Revision wurde zurückgewiesen, soweit sich der Beklagte gegen die Aufhebung des Widerspruchsbescheids durch das SG gewandt hat. Zwar hat die Beklagte zu Recht eingewandt, dass das SG den Bescheid nicht bereits wegen fehlender Verwaltungsaktbefugnis hätte aufheben dürfen. Die Vertragspartner der Vereinbarung gemäß § 120 Abs 2 SGB V durften die kostentragenden Krankenkassen ermächtigen, über Vergütungsansprüche des Leistungserbringers durch Verwaltungsakt zu entscheiden. Von dieser Kompetenz haben die Vertragspartner hier Gebrauch gemacht. Allerdings war der Widerspruchsbescheid aufgrund der den Senat bindenden Feststellungen des SG zu Grund und Höhe eines landesrechtlich ausgestalteten Vergütungsanspruchs der Klägerin materiell rechtswidrig und deshalb aufzuheben.

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