Bundessozialgericht

Verhandlung B 1 KR 40/17 R

Verhandlungstermin 18.12.2018 11:50 Uhr

Terminvorschau

Daimler BKK ./. Universitätsklinikum Tübingen
Der beklagte Krankenhausträger behandelte den bei der klagenden KK Versicherten wegen eines zerebralen Hämatoms vollstationär vom 14.3. bis 2.4.2008, berechnete hierfür zunächst DRG A11B und kodierte eine Beatmungszeit von über 249 und unter 500 Stunden. Die Klägerin beglich die Rechnung (40 379,95 Euro), veranlasste Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, der eine Beatmungszeit von mehr als 249 Stunden nicht als nachgewiesen ansah und die geringer vergütete DRG A13C bejahte. Der Beklagte ging weiterhin von 281 Beatmungsstunden aus (173 Stunden Anästhesiestation: 14. bis 21.3.208: 107 Stunden neurochirurgische Station: 21. bis 26.3.2008), berechnete als neue DRG A11C (Beatmung >249 Stunden und <500 Stunden; 37 820,19 Euro) und zahlte der Klägerin 2559,13 Euro zurück. Die Klägerin forderte vergeblich weitere 10 373,37 Euro zurück und hat deswegen Klage erhoben. Der Beklagte hat dem SG - und später auch dem LSG - die vollständigen Behandlungsunterlagen zur Verfügung gestellt, die Klägerin jedoch von der Einsichtnahme ausgeschlossen. Das SG hat die Behandlungsunterlagen nicht der Klägerin, aber dem Sachverständigen zur Verfügung gestellt und gestützt auf dessen Gutachten die Klage abgewiesen. Das LSG hat die von der Klägerin erneut geforderte Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen verweigert und deren Berufung gestützt auf das Gutachten zurückgewiesen. Die Klägerin habe auch im Gerichtsverfahren keinen Anspruch darauf, selbst die Behandlungsunterlagen einzusehen. Der Versicherte sei 281 Stunden beatmet worden.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von Art 103 Abs 1 GG, §§ 62, 120 SGG, § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1, § 9 KHEntgG und den weiteren Abrechnungsbestimmungen.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Stuttgart - S 9 KR 304/13, 23.02.2016
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KR 1284/16, 22.11.2017

Terminbericht

Der Senat hat auf die Revision der klagenden Krankenkasse die Sache zurückverwiesen. Er kann in der Sache nicht abschließend entscheiden, ob der Erstattungsanspruch der Klägerin gegen den beklagten Krankenhausträger besteht. Er darf seiner Entscheidung die anspruchserhebliche Feststellung des LSG, der Versicherte sei 281 Stunden beatmet worden, nicht zugrunde legen. Das LSG hat sich hierfür auf Behandlungsunterlagen des Beklagten gestützt, ohne der Klägerin die gesetzlich gebotene Einsichtnahme zu gewähren.

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