Verhandlung B 1 KR 24/18 R

Verhandlungstermin 26.02.2019 10:00 Uhr

Terminvorschau

K. F. ./. Kaufmännische Krankenkasse - KKH
Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger beantragte zur Verhinderung weiterer zerebraler Ischämien befundgestützt, ihn ohne Begrenzung auf den Festbetrag auf vertragsärztliche Verordnung mit dem Arzneimittel Iscover zu versorgen (12.4.2015). Die Beklagte holte Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, ohne den Kläger hierüber zu unterrichten, und lehnte den Antrag mehr als drei Wochen nach Antragstellung ab. Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger 935,23 Euro zu erstatten und ihm zukünftig Iscover auf vertragsärztliche Verordnung ohne Begrenzung auf den Festbetrag zu gewähren: Der Kläger habe aufgrund Genehmigungsfiktion Anspruch auf Versorgung mit vertragsärztlich verordnetem Iscover. Er habe diese Leistung für erforderlich halten dürfen. Sie liege nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Koblenz - S 13 KR 479/15, 02.05.2017
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 119/17, 03.05.2018

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse (KK) zurückgewiesen. Der Kläger hat gegen die Beklagte kraft Genehmigungsfiktion einen Anspruch, ihn künftig auf vertragsärztliche Verordnung mit dem Arzneimittel Iscover ohne Begrenzung auf den Festbetrag zu versorgen und ihm 935,23 Euro Kosten für in der Vergangenheit selbstbeschaffte Arzneimittel zu erstatten. Die Versorgung mit dem beantragten Arzneimittel liegt nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV, obwohl die Kosten von Iscover den wirksam festgesetzten Festbetrag überschreiten. Der Kläger machte mit seinem Antrag einen atypischen Ausnahmefall geltend, in dem die Leistungsbeschränkung auf den Festbetrag nicht greift. Die Beklagte entschied über den Antrag nicht innerhalb der hier maßgeblichen Frist von drei Wochen.