Verhandlung B 1 KR 11/19 R

Verhandlungstermin 30.07.2019 13:30 Uhr

Terminvorschau

M. Kliniken GmbH ./. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten KK versicherte, am 15.8.2016 geborene Versicherte vollstationär vom 30.1. bis 6.2.2017 wegen akuter Bronchiolitis zeitweise auf der Kinder-Intensivstation. Die Versicherte wurde in der Zeit vom 30.1. (20 Uhr) bis 2.2.2017 (11:30 Uhr) mit Hilfe einer High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) über Brille beatmet. Die Klägerin kodierte ua 66 Beatmungsstunden und berechnete die Fallpauschale E40C. Auf den Gesamtbetrag von 8656,96 Euro zahlte die Beklagte 2769,25 Euro nach der niedriger vergüteten Fallpauschale E70A. Beatmungsstunden seien bei der Atemunterstützung durch HFNC nicht zu berechnen. Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 5887,71 Euro nebst Zinsen abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Beatmung eines Neugeborenen oder Säuglings mit HFNC stelle keine maschinelle Beatmung im Sinne der Kodierregel 1001h der DKR für das Jahr 2017 dar. Zwar sei danach bei Neugeborenen und Säuglingen die Dauer der Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) bei der Ermittlung der Beatmungsdauer einzubeziehen. Eine mögliche (technische) Vergleichbarkeit der HFNC-Therapie mit der Anwendung von CPAP rechtfertige jedoch keine analoge Anwendung dieser Bestimmung.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der DKR 1001h (2017) iVm OPS 8-711.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Koblenz - S 12 KR 90/18, 01.06.2018
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 166/18, 07.02.2019

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Terminbericht

Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Der Klägerin stand ein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der geforderten 5887,71 Euro nebst Zinsen nicht zu. Die Klägerin durfte im Behandlungsfall der Versicherten keine Beatmungsstunden kodieren. Die Behandlung mittels High-Flow-Nasenkanüle ist weder eine maschinelle Beatmung im Sinne der maßgeblichen Kodierregel (DKR 1001l Version 2017) noch ist sie durch die DKR einer solchen maschinellen Beatmung gleichgestellt. Soweit die Kodierregeln eine "Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP)" bei der Beatmungszeit von Neugeborenen und Säuglingen berücksichtigen, beschränken sie sich auf Kodes, die eine Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen nicht einbeziehen. Die Versicherte wurde im fraglichen Zeitraum auch nicht von einem Beatmungsgerät entwöhnt, da überhaupt keine maschinelle Beatmung im Sinne der Kodierregeln erfolgte.

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