Verhandlung B 1 KR 13/18 R

Verhandlungstermin 30.07.2019 12:50 Uhr

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Klinikum der Universität M ./. DAK-Gesundheit
Das klagende Universitätsklinikum behandelte den bei der beklagten KK versicherten, am 27.12.2009 mit einem Geburtsgewicht von 1335 g geborenen Versicherten vollstationär vom 27.12.2009 bis 1.3.2010 als Frühgeburt ua auf der Neugeborenen-Intensivstation. Der Versicherte wurde von Geburt an beatmet, zunächst kurzzeitig mittels eines Tubus im Rachen und anschließend rund 72 Stunden per Atemmaske. Er erhielt weitere 33 Stunden Atemluft mit Hilfe einer High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) über eine an ein Beatmungsgerät angekoppelte Brille. Die Klägerin kodierte ua 105 Beatmungsstunden und berechnete die Fallpauschale P03C. Auf den Gesamtbetrag von 39 951,85 Euro zahlte die Beklagte 30 801,44 Euro: Der Versicherte sei weniger als 95 Stunden beatmet worden, sodass die niedriger vergütete Fallpauschale P64Z einschlägig sei. Die Atemunterstützung per HFNC sei bei der Ermittlung der Beatmungsdauer nicht zu berücksichtigen. Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 9150,41 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Zeit der HFNC-Therapie erfülle die Voraussetzungen einer maschinellen Beatmung im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für 2009 und zähle daher zur Beatmungszeit. Zumindest sei die Behandlung mit HFNC als Entwöhnung von der Beatmung anzusehen und sei aus diesem Grund zur Beatmungsdauer hinzuzurechnen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 17b KHG, § 1 Abs 1, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1, § 9 Abs 1 Nr 1 und 3 KHEntgG und den Regelungen der DKR zur Berechnung der Beatmungsdauer.

Vorinstanzen:
Sozialgericht München - S 2 KR 1501/13, 01.10.2015
Bayerisches Landessozialgericht - L 5 KR 504/15, 13.03.2018

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 34/19.

Terminbericht

Der Senat hat auf die Revision der beklagten KK die vorinstanzlichen Urteile aufgehoben und die Klage auf Zahlung weiterer 9150,41 Euro Vergütung nebst Zinsen abgewiesen. Der Kläger durfte die Zeit der Therapie mittels High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) nicht als Beatmungszeit und damit nicht mehr als 95 Beatmungsstunden kodieren. HFNC ist keine maschinelle Beatmung im Sinne der maßgeblichen Kodierregel DKR 1001h. Diese setzt voraus, dass der Patient intubiert oder tracheotomiert oder bei intensivmedizinischer Versorgung die Beatmung über ein Maskensystem erfolgt, wenn dieses an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt wird. Die Therapie mit HFNC erfüllt keine dieser Voraussetzungen. Sie appliziert über die Nasenbrille mit Schläuchen (Nasenkanülen) einen kontinuierlichen Luftstrom in die Nasenlöcher, der in den Nasen-Rachen-Raum geleitet wird. Die Beatmung des Versicherten mittels HFNC wird auch nicht dadurch einer maschinellen Beatmung gleichgestellt, dass nach der Kodierregel "zusätzlich ein Kode aus 8-711 (…) anzugeben" ist, wenn bei Neugeborenen und Säuglingen eine maschinelle Beatmung erfolgt. Die Beatmung des Versicherten mittels HFNC ist entgegen der Rechtsansicht des LSG auch nicht als Entwöhnung einzubeziehen. Das LSG hat nicht festgestellt, dass die tatsächlichen Voraussetzungen einer Entwöhnung erfüllt waren.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 34/19.