Verhandlung B 1 KR 2/19 R

Verhandlungstermin 08.10.2019 10:00 Uhr

Terminvorschau

Krankenhaus vom Roten Kreuz Bad Cannstatt GmbH ./. DAK-Gesundheit
Die Klägerin behandelte in ihrem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten, an einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) vom homogenen Lungenemphysemtyp (Grad IV nach GOLD) leidenden H. stationär (9. bis 15.7.2013). Sie implantierte ihm endobronchiale Nitinolspiralen (Lungenvolumenreduktionsspulen - Coils) und berechnete die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2013 <DRG>) E05A (Andere große Eingriffe am Thorax mit äußerst schweren CC; 12 250,08 Euro nebst 93,56 Euro Zuschlägen) und das Zusatzentgelt 76197519 (9800 Euro) für die Implantation der Coils. Den Rechnungsbetrag (22 143,64 Euro abzüglich 70 Euro Selbstbeteiligung) beglich die Beklagte zunächst, forderte ihn später jedoch vergeblich zurück. Hierauf kürzte sie in Höhe von 22 143,64 Euro unstreitige Rechnungsbeträge, die die Vergütung für die Behandlung anderer Versicherter durch die Klägerin betrafen. SG und LSG haben die Beklagte zur Zahlung verurteilt, das LSG in Höhe von 17 702,40 Euro nebst Zinsen: Entgegen der Rspr des BSG genüge für den Vergütungsanspruch, dass die angewandte Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative habe.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 2 Abs 1 Satz 3, § 12 Abs 1, § 27 Abs 1, § 39 Abs 1, § 70 Abs 1 und § 137c SGB V.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Stuttgart - S 22 KR 3944/14, 14.11.2017
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 11 KR 206/18, 11.12.2018

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 46/19.

Terminbericht

Der Senat hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse (KK) das LSG-Urteil aufgehoben und die Berufung der klagenden Krankenhausträgerin gegen das ganz überwiegend klageabweisende SG-Urteil zurückgewiesen. Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung des Versicherten kein Vergütungsanspruch zu. Der Vergütungsanspruch als Gegenleistung für die Gewährung erforderlicher Krankenhausbehandlung setzt voraus, dass der Versicherte gegen die Beklagte Anspruch auf die Implantation von Coils hatte. Daran fehlte es. Die Implantation von Coils war nicht erforderlich, denn sie genügte weder dem bei gesetzestreuer Auslegung zu beachtenden Qualitätsgebot noch hatte der Versicherte Anspruch hierauf aus grundrechtsorientierter Leistungsauslegung. NUB-Vereinbarungen begründen für solche Fälle keinen Anspruch. Sie regeln lediglich den Preis von Zusatzentgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden für Fälle, in denen irgendein Krankenhausnutzer mit beliebigem rechtlichen Status hierauf Anspruch haben kann.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 46/19.