Verhandlung B 1 KR 35/18 R

Verhandlungstermin 08.10.2019 11:50 Uhr

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Universitätsklinikum des Saarlandes ./. DAK-Gesundheit
Das klagende Universitätsklinikum behandelte die mit einer Hüft-Totalendoprothese (TEP) versorgte, bei der beklagten KK versicherte S. wegen einer sturzbedingten periprothetischen Fraktur, die zur Lockerung der TEP geführt hatte, stationär (21.2. bis 1.3.2013). Der Kläger ersetzte den Schaftteil der TEP durch eine Endoprothese bestehend aus Schaft und Hals, verbunden durch eine Schraube (alle Teile aus Metall). Der Kläger kodierte OPS 5-829.k, die das Zusatzentgelt (ZE) 2013-25 (Modulare Endoprothesen) nach der FPV 2013 iVm deren Anlage 6 ansteuerte. Die Beklagte beglich das berechnete ZE (2579,41 Euro) nicht. Der Kläger ist mit seinem darauf gerichteten Zahlungsbegehren in den Vorinstanzen erfolglos geblieben: Er habe zu Unrecht OPS 5-829.k kodiert. Nach OPS 5-829.k müsse eine modulare Endoprothese aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen an mindestens einer gelenkbildenden Implantatkomponente bestehen. Eine Verbindungsschraube zähle dagegen nicht als Einzelbauteil.

Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1, 2 KHEntgG, § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1, 2 KHEntgG, § 17b Abs 1 KHG, Anlage 6 FPV 2013 iVm OPS 5-829.k und dem nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V geschlossenen Landesvertrag.

Vorinstanzen:
Sozialgericht für das Saarland - S 1 KR 620/14, 03.11.2015
Landessozialgericht für das Saarland - L 2 KR 100/15, 28.02.2018

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Terminbericht

Die Revision des klagenden Universitätsklinikums ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen. Zu Unrecht hat das LSG verneint, die implantierte Brehmprothese sei eine modulare Endoprothese im Sinne des Zusatzkodes OPS 5-829.k. Eine solche liegt bereits dann vor, wenn die gelenkbildende Implantatkomponente aus drei metallischen Einzelbauteilen besteht, von denen ein Einzelbauteil eine Schraube ist, die die mechanische Funktionsfähigkeit der Endoprothese gewährleistet. Auf eine eigenständige modulare Wertigkeit jedes Einzelbauteils kommt es nicht an. Das LSG wird nun die - nach seiner Rechtsauffassung folgerichtig - nicht getroffenen Feststellungen zu den weiteren Anspruchsvoraussetzungen nachzuholen haben.

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