Verhandlung B 1 KR 18/19 R

Verhandlungstermin 17.12.2019 10:00 Uhr

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U. S. ./. DAK-Gesundheit
Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin leidet an einer schweren sensomotorischen Polyneuropathie mit ausgeprägten trophischen Störungen und Wundheilungsstörungen im Bereich der Füße und einer chronischen Wunde im Bereich der zweiten und dritte Zehe links mit rezidivierenden Wundrosen und Wundinfektionen. Sie beantragte erfolglos, sie mit drei vertragsärztlich verordneten podologischen Komplexbehandlungen zu versorgen. Das SG hat die Beklagte verurteilt, die Kosten der selbstbeschafften podologischen Behandlungen zu erstatten sowie künftige Kosten zu übernehmen. Das LSG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 285 Euro entstandene Kosten abzüglich zu leistender Zuzahlungen zu erstatten, sowie festgestellt, die Beklagte sei künftig zur Kostenübernahme verpflichtet: Die Beschränkung der podologischen Behandlungen auf das diabetische Fußsyndrom sei wegen Verstoßes gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) unwirksam.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Münster - S 13 KR 433/16, 28.02.2018
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 198/18, 28.03.2019

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Terminbericht

Der Senat hat auf die Revision der Beklagten die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat weder Anspruch auf Kostenübernahme podologischer Behandlungen ihrer Füße für die Zukunft noch Anspruch auf Erstattung der in der Vergangenheit aufgewendeten Kosten. Die streitige podologische Behandlung ist ein neues Heilmittel, für welches der GBA bislang weder einen Nutzen anerkannt noch Empfehlungen zur Qualitätssicherung abgegeben hat. Er überprüft seit 17.5.2018 die Verordnungsfähigkeit podologischer Therapie für dem diabetischen Fußsyndrom vergleichbare Schädigungen, ohne dass ein Systemversagen vorliegt. Die gesetzes- und verfassungskonforme Prüfung ist ein hinreichender Sachgrund, derzeit die streitige podologische Behandlung nicht zu gewähren.

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