Verhandlung B 1 KR 20/19 R - ohne mündliche Verhandlung

Verhandlungstermin 19.03.2020 00:00 Uhr

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A. Kliniken H.-GmbH ./. BARMER
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Bei dem 1950 geborenen und bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich versicherten B wurde im Dezember 2003 ein Mantelzelllymphom im Stadium IV diagnostiziert. Nach einer Chemotherapie und anschließender autologer Blutstammzelltransplantation erreichte der Versicherte eine vollständige Remission. Im Oktober 2008 kam es zu einem Rezidiv. Durch eine in der Zeit von Dezember 2008 bis Januar 2009 durchgeführte Strahlentherapie konnte erneut eine komplette Remission erreicht werden.

In der Zeit vom 17.03. bis 21.04.2010 wurde der Versicherte im Krankenhaus der Klägerin zur Durchführung einer am 25.03.2010 vorgenommenen allogenen Stammzelltransplantation vollstationär behandelt. Am 07.05.2010 wurde er im Rahmen einer Notfallbehandlung erneut stationär aufgenommen und verstarb an den Folgen einer Sepsis mit Multiorganversagen am 17.06.2010.

Die Klägerin stellte der Beklagten für die stationäre Behandlung ihres Versicherten auf der Basis der DRG A04C 80360,66 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich diesen Betrag zunächst, verrechnete jedoch später 45351,04 Euro aufgrund einer Stellungnahme des MDK mit anderen unstreitigen Forderungen der Klägerin, weil sie die allogene Stammzelltransplantation medizinisch nicht für erforderlich hielt. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 45351,04 Euro nebst Zinsen verurteilt und das LSG hat die hiergegen gerichtete Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die Klägerin habe Anspruch auf die streitige Vergütung der allogenen Stammzelltransplantation gehabt. Jedenfalls hätten die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung vorgelegen. Statistisch habe der Versicherte durch die Behandlung seine Aussicht auf ein Fünf-Jahres-Überleben von 29 auf 60 Prozent erhöht. Demgegenüber habe das individuelle Risiko, an der Behandlung zu versterben, wegen des besonders gut geeigneten Spenders nur bei 10 bis 15 Prozent gelegen. Die Behandlung sei auch qualitätsgerecht durchgeführt und der Versicherte ausreichend aufgeklärt worden.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung der §§ 2, 12 und 70 SGB V.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Hamburg - S 48 KR 1744/15, 05.10.2017
Landessozialgericht Hamburg - L 1 KR 125/17, 28.03.2019

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Langtext der Entscheidung: B 1 KR 20/19 R